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【外科学】急性化脓性腹膜炎考点总结 解剖生理概要 正常情况下，腹腔镜内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用 腹膜功能：吸收、分泌、防御、修复功能 壁腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确 脏腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症压迫等刺激较为敏感，常表现为钝痛且定位不准确，重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹 腹膜表面是一层排列规则的扁平间皮细胞，其面积几乎与全身皮肤面积相等 在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液， 以稀释毒素和减轻刺激。 渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织。 渗出液中的纤维蛋白 沉积在病变周围，产生粘连，可防止感染扩散并修复受损组织，因此形成腹腔内的广泛纤维性粘连 腹膜具有很强的吸收功能，可吸收腹腔内的积液、血液、空气及毒素等 急性弥漫性腹膜炎 病因 继发性腹膜炎 最常见的致病菌是大肠埃希菌，其次为厌氧拟杆菌，变形杆菌，链球菌；一般都是混合性感染，故毒性较强 腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因 腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎等 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌，大肠埃希菌 血行播散：致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系统的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴幼儿的原发性腹膜炎多属此类 上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上蔓延 直接扩散，如泌尿系统感染时，细菌通过腹膜层直接扩散至腹膜腔 透壁性感染，在某些情况下如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热、或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，发生细菌移位导致腹膜炎 常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味 病理生理 渗出、脓液、修复、局限、黏连 腹膜严重充血，水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克，同时毒素入血而引发感染性休克。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能——晚期表现 临床表现 腹痛 最主要的表现，一般都很强烈，持续性，无阵发加剧，疼痛从原发灶部位开始，随炎症扩散而延及全腹 恶心呕吐 体温、脉搏 感染中毒征象 腹部体征 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛（即腹膜剌激征）是腹膜炎的典型体征，尤以原发病灶 所在部位最为明显 腹胀加重是病情恶化的重要标志 辅助检查 ★★★★★ 结核性腹膜炎为草绿色透明腹水 胃 十二指肠急性穿孔时抽出 液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味 饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣 急性重症胰腺炎时抽出液为 血性、胰淀粉酶含量高 急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味；绞窄性肠梗阻时抽出液为 血性、臭味重 如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血；如抽出液为全血且放置后凝固，需排除是否 刺入血管 诊断 治疗 非手术治疗 体位 一般取半卧位，促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响循环和呼吸 休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约 20°的体位 禁食、胃肠减压 减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动 纠正水、电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持 镇静、止痛、吸氧 手术治疗 手术适应证 经上述非手术治疗 6 ～ 8 小时后（一般不超过 12 小时），腹膜炎症状及体征不 缓解反而加重者 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤 破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 盆腔感染引起的腹膜炎一般无需手术治疗，经积极抗感染后能痊愈 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠 麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者 麻醉方法 原发病的处理 如不能确定原发病变源于哪个器官，则以右旁正中切口为好 彻底清洁腹腔 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重黏连 充分引流 术后处理 腹腔脓肿 膈下脓肿 解剖概要 病理 十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下 胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下 临床表现 全身症状 局部症状 诊断和鉴别诊断 急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出 现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查 治疗 经皮穿刺置管引流术 主要方法 切开引流术 较常采用经前腹壁肋缘下切口 盆腔脓肿 盆腔腹膜面积小， 吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状亦较轻 临床表现和诊断 急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激征，如里急后重、大便频而量少，有黏液便、尿频、排尿困难