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【外科学】器官、组织和细胞移植总结 概述 移植的概念与分类 移植简史 自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础 移植免疫 移植抗原 MHCA Ⅰ 类分子（ HLA-A, B, C）存在于体内 几乎所有有核细胞的表面 Ⅱ 类分子（ HLA-DR, DQ, DP ）通常仅表达于抗原提呈细胞（ antigen presenting cell, APC）表面 HLA-A、HLA-B、HLA-DR与器官移植的关系最为密切 mHA ABO血型抗原 移植抗原的识别与免疫应答 直接识别 供体MHC抗原可通过直接途径刺激受体T细胞，其他抗原可通过间接途径或同抗体结合激活免疫系统 间接识别 临床排斥反应的机制和分类 宿主抗移植物反应 超急性排斥反应 典型的体液免疫应答 通常由于受体预先存在抗供体抗原的抗体（如 ABO 血型不相容或多次妊娠、反复输血和曾接受过器官移植而对 HLA 致敏，长期血液透析的个体）迅速与移植物内皮细胞结合，激活补体而直接破坏靶细胞 对移植物产生攻击的主要是补体成分 一旦发 生，抗排斥治疗往往难以逆转，只能切除移植物 为预防实验室必须检测ABO血型、淋巴细胞毒交叉配型实验 急性排斥反应 最常见 由 T 细胞介导和抗体介导最常见，主要发生于移植术后3个月内 目前尚无可靠的生化或免疫学指标协助早期诊断。 确定诊断需病理学检查 一旦 确诊则应尽早治疗可以逆转，大剂量激素冲击、应用抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂或调整免疫抑制方案通常 有效。 慢性排斥反应 其病理特征主要是移植物动脉血管内膜因反复的免疫损伤以及修复增生而增厚，继而导 致移植物广泛缺血、纤维化直至功能丧失 移植物抗宿主反应 常见于造血干细胞移植和小肠移植 排斥反应的防治 组织配型 ABO血型检查 HLA分型 一般认为 HLA-DR对移植排斥反应最为重要，其次为 HLA-B, HLA-A 和 HLA-DQ 群体反应性抗体检测 用于检测受体体内预存的 HLA 抗体，超过 10% 即为致敏。 移植、妊娠、输血均可能使受体致敏 淋巴细胞毒交叉配型 交叉配型试验阳性（ 10% ）是器官移植的禁忌证 淋巴细胞转化率超过20%~30%，说明供受者的淋巴细胞抗原不同，即应放弃做器官移植 受体预处理 免疫抑制剂的应用 免疫抑制药物 OKT3 抗白介素-2受体（IL-2R）的单克隆抗体 利妥昔单抗 免疫维持用药 糖皮质激素 激素可用于基础治疗，也是治疗急性排斥反应的首 选药物 抗增殖类药物 硫唑嘌呤（Aza） 吗替麦考酚酯（MMF） 钙调磷酸酶抑制剂 环孢素A 阻止数种早期T细胞激活基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素-1 他克莫司 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 西罗莫司 依维莫司 ?目前常用三联用药方案为采用一种钙调磷酸酶抑制剂（ CsA 或 TAC）联合糖皮质激素和抗增 殖类药物（ Aza 或 MMF）? 移植免疫耐受 移植免疫耐受是指受体免疫系统在不使用任何免疫抑制剂的情况下，对移植物不产生排斥反应， 且保持对其他抗原的免疫应答反应，从而使移植物长期存活的免疫状态 机制 清除：通过凋亡去除特异性的T细胞或T细胞克隆 无能：T细胞功能性无反应 调节或抑制 忽略 移植器官的获取 供体的选择 器官的捐献 尸体器官为脑死亡或心脏死亡 供者捐献，是目前国内移植器官的主要来源 器官的选择 供肺、胰腺者不超过 55 岁，供 心脏、肾、肝者分别不超过 60、65 、70 岁? 下列情况禁忌作为器官移植的供体 已知有全身性感染伴血微生物培养阳性或尚未彻底治愈 人类免疫缺陷病毒感染 恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外） 乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官也应慎重 ABO血型测定 淋巴细胞毒交叉配型试验 HLA配型 器官的切取与保存 温度和保存液成分是保存器官功能的关键因素 用特制的器官灌洗液（0 ～4℃）快速灌洗器官，尽可 能将血液冲洗干净 灌洗的压力保持在 5.9 ～ 9.8kPa(60 ~100cmH20） 肝的灌注量约需 2 ～3L，肾和胰腺约需 200 ～ 500ml。 然后保存于 2 ～4℃灌洗液的容器中直至移植 UW液的阳离子浓度与细胞内液相似，为仿细胞内液型； Hartmann 液 是由乳酸林格液加清蛋白组成，为细胞外液型；而 HTK 液为非细胞内、外液型 Hartmann 液多用于器 官切取冷灌注，UW 和 HTK 液多用于保存器官 虽然理论上 UW液可保存胰腺、肾达 72 小时，保存肝 20 ～ 24 小时，但临床上大多将器官保存时限定为：心 5 小时，肾 40 ～ 50 小时，胰腺10 ～ 20 小时和肝 12 ～ 15 小时 器官移植 肾移植 移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀脱黏膜吻合，以防