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【外科学】胃十二指肠疾病考点总结 解剖生理概要 胃的解剖 胃的位置与分区 胃的韧带 胃的血管 胃左动脉起源于腹腔动脉主干，胃右动脉来自肝固有动脉，两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃 来源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来源于脾动脉的胃网膜左动脉形成血管弓从大弯侧供血于胃 胃短动脉来源于脾动脉 胃的淋巴引流 胃的神经 胃壁结构 壁细胞：分泌盐酸、内因子 主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 黏液细胞 G细胞：分泌胃泌素 D细胞：分泌生长抑素 胃的生理 胃的运动 胃液分泌 迷走相（头相） 胃相 肠相 十二指肠的解剖和生理 胃十二指肠溃疡的外科治疗 概述 病理 胃溃疡多发生于胃小弯处，十二指肠溃疡多见于球部 发病机制 胃溃癌发病年龄高峰在 40 ～ 60 岁 。 癌变几率高。 十二指肠溃癌多见于青壮年，高峰在 20 ～ 40 岁，很少癌变 急性胃十二指肠溃疡穿孔 病因和病理 十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。 而胃溃癌穿孔多见于胃小弯（和溃疡位置一致） 胃十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性 穿透性溃疡 临床表现 病人突发上腹 部剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹。 病人面色苍白 、 出冷汗。 常伴有恶心 、呕吐。 严重时 可伴有血压下降 腹肌紧张呈板状腹，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失 叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动 性浊音。 实验室检查白细胞计数升高 立位 X 线检查膈下可见新月状游离气体影（首选检查） 诊断与鉴别诊断 消化性溃疡穿孔禁忌行胃镜检查 急性胆囊炎 X 线检查膈下无游离气体。 超声检查提示胆囊炎或胆囊结石 急性胰腺炎 急性阑尾炎 外科治疗 保守治疗 一般情况好、症状体征较轻的空腹穿孔 单纯穿孔修补 穿孔＞8h，腹腔内感染、炎症明显 胃大部切除术 一般情况好，穿孔＜8h 胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理 出血部位 胃溃疡出血常见于胃小弯后壁，十二指肠溃疡出血常见于球部后壁 临床表现 由于肠腔内积血，剌激肠蠕动增加，肠鸣音增强 诊断与鉴别诊断 急诊胃镜 首选检查，出血24h之内胃镜检查阳性率达70%~80% 钡餐检查 大出血时不宜进行此项检查 血管造影 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影可用于血流动力学稳定的活动性出血病人 治疗 补充血容量 快速输入平衡盐溶液补充容量，同时进行输血配型试验 放置胃管 吸出残血，冲洗 胃腔 经胃管注入 200ml 含 8mg 去甲肾上腺素的生理盐水熔液，并夹管约 30 分钟 药物治疗 静脉或肌注血凝酶。 静脉输注 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂以抑制胃酸。 静脉 应用生长抑素类制剂 胃镜治疗 手术治疗 指征 经保守治疗无效者 出血速度快，短期内出现休克症状者 高龄病人伴有动脉硬化 经过保守治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者 手术方式 出血部位的贯穿缝扎术 胃大部切除术 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因和病理 临床表现 呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆 汁 上腹 部可见胃型 ，晃动上腹部可闻“振水声” 诊断和鉴别诊断 如果选用胃肠造影检查，一般不选用钡剂，宜选用 水性造影剂，因为钡剂很难通过胃管吸出体外 最有价值的辅助检查是腹部X线片 治疗 先行保守治疗 胃减压引流，高渗温盐水洗胃，减轻胃壁水肿。同时补液，电解质，维持酸碱平衡和营养 禁用抗胆碱能药 手术方式与注意事项 穿孔缝合术 对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查 缝针贯穿全层 胃壁时，不要缝到对面胃壁 穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织 胃大部切除术 胃切除范围 胃远端2/3~3/4：胃体远侧、胃窦部、幽门、十二指肠球部 胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连 线，按此连线可以切除 60% 的远端胃组织 重建胃肠连续性 毕Ⅰ与毕Ⅱ式的比较 毕Ⅰ——胃溃疡，毕Ⅱ——十二指肠溃疡 吻合口径一般为 3 ～ 4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响 胃排空 胃和空肠吻合时，近端空肠置 于胃小弯侧抑或大弯侧可根据术中情况和习惯决定，但应高于远 端空肠，这样有利于排空 迷走神经切断术 手术疗效评定 术后并发症 术后早期并发症 术后出血 24h以内——术中止血不确切 术后4~6天——吻合口黏膜坏死脱落而致 术后10~20天——吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管有关 术后胃瘫 多数病人经保守治疗可以好转，严禁立即再次手术 禁食、胃肠减压 支持治疗（输血） 促进胃动力（肌注新斯的明） 胃管内注入高渗溶液、口服强的松 术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 吻合口溃疡好发于吻合口的空肠侧 十二指肠残端破裂 见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻 术中应尽量关闭十二指肠残端并行十二指肠造瘘和腹腔引流 术后肠梗阻 术后肠梗阻 输入袢肠梗阻是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄，