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【外科学】外科病人的代谢及营养治疗考点总结 外科病人的代谢变化 正常情况下的物质代谢 碳水化合物 正常情况下，碳水化合物提供约55%~65%维持成人机体正常功能所需的能量 蛋白质 每天机体合成的肌肉蛋白50g，血浆蛋白20g 正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：1.2~1.5g（Kg·d） 正常蛋白质的合成，必需的保证是热量 脂肪 能量代谢 机体能量消耗组成、测定及计算 正常人约为105KJ（25kcal）/（Kg·d） 正常人一般每日需要能量7535KJ（1500~1800kcal） 实际静息能量消耗值与公式所得数值有一定差异 择期手术约增加10%左右 严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%~30% 大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增高100%左右 机体能量需要量的确定 饥饿、创伤状况下机体代谢改变 饥饿时机体代谢改变 饥饿早期，机体首先利用糖原（24h后耗尽），然后再依赖糖异生，此时机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体，蛋白质合成下降。随后脂肪动员（一般2~3d后）增加成为主要能源物质 创伤应激状态下机体代谢变化 胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加；肾上腺素，去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和抗利尿激素增加 应激状态时，碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖 创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡 脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强 营养状况评定 临床检查 人体测量 体重 无主观意识控制体重情况下，体重丢失＞10%（无时间限制）或3个月体重丢失＞5%，即存在营养不良 体质量指数 皮褶厚度与臂围 通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，间接反映机体营养状况 握力测定 生化及实验室检查 血浆蛋白 常用的血浆蛋白指标有，白蛋白，前白蛋白（半衰期最短），转铁蛋白，视黄醇结合蛋白，纤维连接蛋白 纯（醇）白的铁线（纤） 氮平衡及净氮利用率 免疫功能 总淋巴细胞计数正常值为（2.5~3.0）×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良 综合性营养评价指标 主观全面评定（SGA） 微型营养评定（MNA） 营养不良通用筛查工具（MUST） 人体组成测定 营养风险及营养风险筛查工具 NRD-2002 肠外营养 一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应用肠外营养（小肠功能正常基本不需应用，如乙状结肠造瘘） 肠外营养制剂 碳水化合物制剂 成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为0.3g（Kg·h） 氨基酸制剂 补氮（g）和热量（kcal）的比例一般为1:150 支链氨基酸与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障治疗肝性脑病 精氨酸是巨噬细胞的主要能源物质 脂肪乳剂制剂 电解质制剂 维生素及微量元素制剂 肠外营养液的配制 不允许在肠外营养液中添加其他药物 肠外营养途径选择 中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人 颈内静脉途径 锁骨下静脉途径 经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径 肠外营养液的输注 并发症及防治 静脉导管相关并发症 分为非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸（最常见）、空气栓塞（最严重）、血管、神经损伤等，少数是长期使用，导管护理不当或拔管操作所致 代谢性并发症 高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等 长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮症昏迷的主要原因是胰岛素分泌不足 必需脂肪酸缺乏，可引起皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合延迟 脏器功能损害 长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食肠内缺乏食物刺激、肠道刺激的分泌受抑制、过高能力供给或不恰当的营养物质摄入等有关 谷氨酰胺是小肠黏膜和胰腺细胞的主要能源物质 长期禁食可导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，肠粘膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引起肠源性感染 代谢性骨病 肠内营养 临床营养支持首选的方法 临床上肠内营养的可行性取决于病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，只要具备上述两个条件，在病人因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养，如昏迷，大面积烧伤 肠内营养制剂 非要素型制剂 也称整蛋白型制剂 适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂 要素型制剂 适合胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人，如短肠综合征代偿期、胰腺炎（但急性早期