外科护理病历 (1).doc

外科护理病历 病人资料 王某，男性，15岁，初三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢浮肿，未重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++.进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76次/min R：20次/min BP:20.3/13.3kPa(160/100mmHg),发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处凹陷性水肿，健反射正常未引出病理反射。余无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0×109/L;尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h；抗O:1:500;C3:0.6g/L；C4:0.1g/L；肾功能：BUN6.22mmol/L；Scr130umol/L;咽拭子培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万+5% GS500ML静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2～3/HP，蛋白质阴性，抗O抗O:1:50;C3:0.3g/L；C4:0.9g/L；肾功能：BUN9mmol/L，Scr130umol/L.予出院门诊随访。 护理诊断 （一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 （三） 体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 （四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 护理措施 （一）恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；尽快适应医院环境3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗 4. 观察病人的情绪反应 （二）排尿异常 1 卧床休息，减少活动，避免血尿加重2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖，感冒可能秀发疾病加重4 鼓励病人多饮水，促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化 （三）气体交换受损 1 观察动脉血气的改变，了解通气/血流改变程度，避免合并症2 持续低流量吸氧，改善缺氧3 卧床休息，减少耗能 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液，维持气道通畅，增加换气量6 深呼吸，有效咳嗽 （四）体液过多 1指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥，预防压疮2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量 3准确记录出入量，了解水肿消退和发展的情况4遵医嘱应用利尿剂，减少水肿 （五）头痛 1 卧床休息 2由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高，监测血压变化，每1/4H并记录，若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状 3 给予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用 （六）咽痛 1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后漱口 4 测体温1/4H （七）有皮肤完整性受损的危险 1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次，促进血液循环2 翻身2h1次，避免长期局部受压3 加强病人营养，提高机体抵抗力4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班