全麻下外侧全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折一例.docxVIP

全麻下外侧全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折一例 病人，女，74岁。主诉:双侧股骨颈骨折12年,右髋疼痛不能行走1个月。诊断为双侧陈旧性股骨颈骨折收治入院。该患者于13年前因外伤致右侧股骨颈骨折,外院予以皮牵引治疗,4个月后下床,扶拐,跛行,无疼痛,自述双下肢等长。半年后,不慎滑倒致左侧股骨颈骨折,患者拒绝手术治疗,仍予以卧床、皮牵引治疗。3个月后下床,扶拐行走,跛行,无疼痛,自述双下肢等长。2005年7月,患者出现右髋疼痛,间歇发作,活动后加重;至2005年8月,右髋疼痛加重,呈持续性,并伴有局部肿胀,活动障碍。体检:行走呈摇摆步态,左下肢较右下肢缩短2.5 cm,右髋局部肿胀、压痛,纵向扣击痛存在,双侧股骨大转子明显上移,双髋活动部分受限。X线片检查示:双侧股骨颈陈旧性骨折,远折段上移。测量小转子下缘至坐骨结节下缘连线的垂直距离,左下肢较右下肢短缩3.0 cm。治疗经过:患者仅要求对疼痛的右髋进行手术,故予以全麻下右侧全髋关节置换术。术中测量患髋较术前延长约2.0 cm。经术后功能锻炼,1周后能扶拐下地行走,予以出院。左脚穿垫高鞋后行功能锻炼,3个月后能独立行走,疼痛消失,穿垫高鞋状态下跛行无明显加重,疗效满意。(图1) 陈旧性股骨颈骨折多见于老年人,常因各种原因导致部分老年股骨颈骨折未能得到及时积极的手术治疗,由于缺乏制动及骨质疏松,通常会导致骨不连、骨畸形愈合和股骨头坏死等后期症状。当患者难以忍受长期卧床或持续疼痛而期望手术治疗时,通常已经延误了骨折复位内固定治疗的时机。此时实施全髋关节置换或人工双极头置换是比较理想的治疗手段。本例双侧股骨颈骨折已达12年之久,骨折端在未完全愈合的情况下,长期负重行走,导致远折段明显上移,股骨颈吸收消失。究其机制,与髋关节发育不良者相似,由于长期负重行走,患者双侧股骨可出现明显上移,大转子顶点高过股骨头旋转中心。当双下肢长度相差大于2.0 cm,无法依靠骨盆倾斜来纠正时,患者可出现明显的跛行步态。对于这位患者来说,髋关节置换术可以消除右髋疼痛,恢复右下肢长度,但是如果仅仅对右髋行关节置换术的话,术后右下肢的延长造成双下肢不等长程度加大,必然会导致跛行较术前有所加重,而行双侧全髋关节置换术就可以在术中有效纠正短缩畸形,将双下肢长度调至基本一致。因此我们向患者充分告知单侧髋关节置换术后双下肢不等长会加重等问题并建议患者行双侧全髋关节置换,但由于这位患者仅仅感受到右髋的疼痛及受经济条件的限制,因此仅要求对疼痛的右髋行关节置换术。故此次手术是消除右髋疼痛,纠正右下肢的短缩畸形,由于双侧患肢长期的短缩畸形,软组织存在不同程度的挛缩。因此,术中需要对患髋周围做松解,找到髋臼旋转中心,纠正患肢上移。术中首先切除后方关节囊,使用短颈假体,由于其长期挛缩畸形,无法复位。于是再切断前方关节囊,于大转子处松解臀小肌,复位成功。术中检测软组织是否被牵拉过紧,可通过比较双侧阔筋膜张肌、臀大肌张力是否适中。其后被动活动发现患髋外展受限,予以行内收肌松解,被动活动达到满意。由于患者长期短缩畸形,神经、血管存在不同程度的挛缩,若强行将患肢长度恢复到骨折前长度,将会导致神经、血管的过分牵张,造成神经、血管的损伤。因此,对于长期短缩畸形行髋关节置换的病例,应通过适当缩短肢体,来适应神经、血管的张力,而不应过分强调患肢长度的恢复。 讨论