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汝州市金庚康复医院难免压疮申报表 科 室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 申报人 申报日期 入院日期： 诊断: 护理级别： □特级 □一级 □二级 □三级 符合难免压疮申报基本条件是：须具备必备条件和并存条件至少各1项或1项以上，才能申报. 1 必备条件： ①强迫体位的患者□ ②需要严格限制翻身的患者□ ③压疮危险因素评分≤12分的患者□ 造成必备条件的原因： 昏迷(□是 □否） 肝功能衰竭 (□是 □否） 心力衰竭(□是 □否） 偏瘫(□是 □否） 呼吸衰竭(□是 □否） 高位截瘫(□是 □否） 骨盆骨折(□是 □否） 生命体征不稳定(□是 □否） 其他： 2 并存条件： ①高龄≥70岁(□是 □否） ②血清白蛋白 30g/ L(□是 □否） ③极度消瘦(□是 □否） ④高度水肿 (□是 □否） ⑤大小便失禁(□是 □否） ⑥其他 该患者符合难免压疮的必备条件（ ）并存条件（ ） 采取预防护理措施： □正确使用防压疮的用具 □定时翻身，避免局部受压。 □保持皮肤清洁与干燥。 □注意全身营养。 □严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录。 □其它 皮肤情况是否告知家属(□是 □否） 家属签字: 责任护士签名： 日期： 护士长签名: 护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是 □否) 护理部签字： 日期: 备注： 1、高危病人评估符合难免压疮条件时，24小时内填写此表，并电话通知护理部负责难免压疮的会诊及定性。 2、发生难免性压疮后的病人，填写《压疮报告单》上报护理部，并在《皮肤压疮观察记录表》上记录。 3、本表填写时一式二份，一份交护理部，一份科室留档。