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全甲状腺切除术临床分析 考虑到甲状腺功能的特殊性，全甲状腺切除术的适应性综合征需要充分考虑。而对某些甲状腺肿瘤,部分或次全甲状腺切除术后残余组织病变的复发及转移率高,惟全甲状腺切除术方能达到根治切除的目的。因此,也有医生采用全甲状腺切除术治疗诸如甲状腺癌等甲状腺疾病。本文回顾总结我院行全甲状腺切除术的临床经验,并对手术适应证、手术要点及并发症的防治进行讨论。 1 数据和方法 1.1 脏器策应证 回顾性分析我院外科2000年3月至2010年3月行全甲状腺切除术107例病人的临床资料,其中男24例,女83例;年龄17~69岁,平均43.6岁。甲状腺乳头状癌36例,甲状腺滤泡状癌18例,甲状腺髓样癌10例,甲状腺癌行单侧切除术后对侧复发7例,巨大结节性甲状腺肿20例,桥本甲状腺炎5例,原发性甲状腺功能亢进6例,结节性甲状腺肿行单侧或局部切除术后对侧复发5例。术前均常规行甲状腺B超检查、甲状腺功能测定、血清钙、磷测定,以及间接喉镜行声带检查,部分病例行甲状腺同位素扫描或颈部CT检查。 1.2 颈内静脉损伤术后术中大血压病 于胸骨上窝一横指处做一与颈部皮纹及颈正中线左右对称的弧形切口。切开皮肤后于颈阔肌下采用电刀充分游离皮瓣向上至甲状软骨上缘,向下至胸骨上窝。用3把组织钳将切口上缘的皮瓣向上牵拉,切开颈白线直达并切开甲状腺外科被膜,再用甲状腺拉钩将舌骨下肌群左右两侧牵开,至此完成双侧甲状腺的显露。甲状腺全切除要点如下:(1)结扎、切断甲状腺中静脉:完成甲状腺显露后,应首先结扎、切断甲状腺中静脉。这样可以有效避免因游离甲状腺时过度牵拉撕破甲状腺中静脉或颈内静脉导致术中大出血。(2)处理甲状腺上极:预先离断锥体叶与甲状腺悬韧带,充分游离显露甲状腺上极后,紧靠上极分离、结扎切断甲状腺上动静脉,血管双重结扎牢靠,术中注意病人音调变化,务必保护好喉上神经。(3)游离甲状腺下极,结扎甲状腺下动、静脉:切断甲状腺中静脉后,用甲状腺钩将甲状腺向内上方牵拉,充分显露甲状腺下极与甲状腺下动、静脉。远离下极腺体结扎、切断甲状腺下极血管。离断前注意仔细辨认喉返神经与甲状腺下动脉关系以及病人发音的变化,慎防喉返神经损伤。(4)显露喉返神经:鉴于喉返神经位于气管食管沟内,在甲状腺下动脉分支水平确认喉返神经全程直至甲状软骨下角前下方喉返神经入喉处。然后紧贴腺体真被膜后方的疏松组织间隙游离甲状腺后方与气管前部分,将右侧甲状腺翻向左侧,同时仔细辨认甲状旁腺并妥善保护。术中是否常规全程显露喉返神经也可根据术者习惯或经验而定。对于一般甲状腺癌病人,如病变局限无淋巴结转移,则可不必施行常规的颈淋巴结清扫。肿块与周围组织粘连时更要注意甲状旁腺及喉返神经的保护。(5)颈淋巴结清扫:根据术前颈部超声或者颈部CT检查以及术中探查结果而定。本组36例乳头状癌病人21例有淋巴结转移,行颈淋巴结清除术。重点清除中央组淋巴结,上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,两侧为颈总动脉,手术中要常规全程解剖喉返神经,以便清除环甲膜淋巴结、喉返神经周围淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。本组有5例病人行扩大颈淋巴结清扫,术中操作仔细,未发生喉返神经与喉上神经损伤。 2 临床表现和手术处理 全组共107例病人,手术平均时间为122.46(70~248)min,术中出血平均157(60~240)m L。全部病人均痊愈出院。107例病人中有5例(5.6%)出现术后并发症。1例巨大结节性甲状腺肿病人术后24h内出现颈部肿胀和呼吸困难,紧急再次手术探查发现为颈前肌肉出血,经清理血肿止血处理顺利康复出院。2例甲状腺乳头状癌病人术后出现暂时性一侧喉返神经损伤,声音嘶哑,于术后3个月发音完全恢复,间接喉镜检查显示声带活动已恢复正常。2例病人(1例结节性甲状腺肿,1例甲状腺功能亢进)术后查发现甲状旁腺激素(PTH)低下,PTH分别波动于7.45~10.24ng/L和8.11~10.19ng/L(正常11.1~79.5ng/L),病人有手足麻木感,但无明显手足抽搐,给予口服补钙900mg/d,2周后好转。1例病人因气管长期压迫软化,术中行气管切开术。所有病人术后均服用左旋甲状腺素片,并根据FT3、FT4、TSH水平调整药量。 3 讨论 3.1 复克腺癌的手术 对于甲状腺癌施行甲状腺切除的适应证临床已无争议。目前存在的主要问题是对甲状腺癌的手术切除范围仍有不同意见,是行包括患侧甲状腺、锥体叶、峡部及对侧部分甲状腺在内的扩大的患侧甲状腺切除术,还是全甲状腺切除术尚有争论。对于甲状腺良性疾病施行全甲状腺切除必须予以严格掌握。如何既能达到根治,又能有效避免过度治疗,是甲状腺切除过程应该予以重视的问题。我们认为在施行全甲状腺切除时应把握好以下几个方面:对于良性甲状腺疾病,主要以单侧次全切除或双侧甲状腺次全切除为主,尽量保留有功能