健康调查表分析和总结.docxVIP

如文档对你有用，请下载支持！ 如文档对你有用，请下载支持！ 顾客健康状况调查表 顾客健康状况调查表 姓名 性别:男 女 年龄 联系电话 以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。 1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选） A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题 D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I 其他： 2、 您的身高为： cm，您的体重为： kg; 您觉得您的体重情况为 ： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家饮用水为 A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水 F 其 他 4、您有吃早餐的习惯吗 A 每 天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃 5、你每天吃早餐的时间是： A、6—7 点 B、7—8 点 C、8—9 点 D、9 10 点 6、 您早餐的内容是 A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐 C 每天更换 D 水果果汁 E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋 7、您晚餐情况是 A 不吃；B、少吃；c、粥类; D 、正餐；F、经常吃夜宵； 8、您每天吃晚餐的时间是 A、5—6 点 B、6---7 点 C、7—8 点 D、8—9 点 9、饮食程度是 A、100%饱感 B、80%饱感 C、70%以下饱感； 10、您经常吃隔夜的食物吗 A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用 11、 您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食 C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E 其他12、 您户外运动、远足或者健身的频率是 A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从 不 13、 您少于运动的原因是 A 工 作忙 没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等 C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其 他 14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对 B 不对 C 视情况而定 15、您的运动方式一般是 A、跑步 B、游泳 C、太极 D、登山 E、其他16、 您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没 有 17、您的家庭健康知识从何种渠道获得 A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目 C 朋友同事告知 D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士 18、 您定期体检吗 A 定期检查 B 偶尔检查 C 感觉不舒服才去检查 D 从不检查 19、 您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其 他 20、 您是否有家庭健康档案 A 不 知道 B 都 没有 C 自 己有 D 父 母有 E 子 女有 F 全家人都有 21、 您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选 A 运动健身 B 定期体检 C 购买营养保健品 D 购买健康书籍杂志等 E 购买健康保险 F 家庭医生服务 22、 过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的 A 、5%以下； B、5%~10% ； C、10%~15% ；D、15%~20%； E、20%~25%； F、25%以上。 23、饮酒饮品习惯是 a、喜欢饮白酒； B、喜欢喝红酒： c、常喝啤酒； d、饮料当水喝； f、喜欢喝茶； 24、您有吃冷饮的习惯吗？ A 经常吃 B 偶尔 C 没有 25、您的饮食习惯是： A 水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配 D、其他26、您的饮食习惯是（可多选） A、口味清淡 B、适中 C、喜欢麻辣口味 D、喜欢味精、鸡精等调味品27、您的饮食速度是 A、快 B、较快 C、细嚼慢咽 28、睡眠情况 A 易睡 B 睡着 C 睡得不舒服，易醒； D 失眠； 29、您的睡眠时间是 A、9—10 点 B、10---11 点 C、11—12 点 D、其他30、您有中午午休的习惯吗？ A、有 B、没有 C、偶尔有 D、其他 31、您的睡眠时间规律吗？ A、规律 B、不规律 32、您日常中表现最多的情绪是 A、开心 B、思考 C、发脾气 D、忧郁 E、哭泣 D、其他 33、您每天看电视或手机的时间一般多久？ A、0—1 小时 B、1---2 小时 C、2—3 小时 D、其他34、您所感觉有兴趣的其他问题