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鼻内镜下三种摘窦进路的选择 鼻前囊肿是鼻科常见病和常见病。大多数上颌骨囊肿发生在上颌骨的底部和壁上。通常很小，没有副作用的人不能治愈。对于严重囊肿的患者，如头痛、上腹痛和上腹痛、面部肿胀，应进行手术和治疗。由于鼻内镜外科技术的迅速发展,手术的微创性以及尽最大程度保留生理功能已成为临床医师治疗疾病的首要原则。近几年我科分别经鼻内镜下采取下鼻道开窗进路、改良柯-陆进路以及经中鼻道自然口开放术进路3种术式摘除上颌窦囊肿,总结分析如下。 1 数据和方法 1.1 鼻息肉的临床表现 2007年7月至2008年7月间收治的上颌窦囊肿32例,男21例,女11例,年龄20~55岁;伴慢性鼻窦炎鼻息肉者8例,单纯上颌窦囊肿24例;主诉同侧面颊部胀痛或上牙列痛5例,头痛3例,反复鼻内流淡黄色液体9例,无症状者15例。术前均经鼻窦CT冠状位扫描诊断为上颌窦囊肿并确定囊肿的位置,术后经病理检查证实诊断。 1.2 麻醉系统及时间 仪器设备采用美国STORZ0°、30°、70°鼻内镜及摄像、显像系统。均采用气管插管静脉复合麻醉。术前用1%丁卡因与1‰盐酸肾上腺素混合液制成的棉片行黏膜表面麻醉,反复两次,共10分钟后取出,充分收缩鼻腔黏膜。不同的上颌窦囊肿采用不同的手术方式。 1.2.1 下鼻骨骨折内固定 适用于位于上颌窦内壁、下壁的单纯上颌窦囊肿和(或)合并鼻中隔偏曲等鼻腔疾病者,共5例。于下鼻道外侧壁距下鼻甲前端1.5~2.0 cm处用带套管的穿刺锥穿入上颌窦内,拔除锥芯将套管留在外侧壁,自套管插入鼻内镜检查囊肿位置,同时撤下套管用咬骨钳扩大骨孔,下鼻道狭窄者可将下鼻甲向鼻中隔方向骨折内移,以使手术钳和内镜同时操作摘除窦内囊肿。术后用高膨胀海绵填塞鼻腔,48小时后取出填塞物。 1.2.2 术中观察及术后处理 适用于不伴有其他鼻腔及鼻窦病变的单纯上颌窦囊肿,共19例。患侧唇龈切口,暴露尖牙窝,于尖牙窝凿一大小约0.6 cm×0.6 cm骨窗,自骨窗伸入适当角度鼻内镜,观察窦内黏膜情况及囊肿位置,如果囊肿较大充满窦腔,可先用细针接注射器抽出部分囊液后于囊肿根部将囊肿摘除,注意术中不要损伤窦腔内正常黏膜,术中我们可以直接观察到窦内血性分泌物自窦壁四周向窦口移动,同时观察上颌窦自然口是否通畅。手术结束后,唇龈切口间断缝合,面颊部用四头绷带加压,鼻腔窦腔无须填塞。术后给予止血药3天;鼻腔内喷达芬霖,持续1周;鼻腔冲洗,2次/日。术后5~7天拆线(图1)。 1.2.3 窦内囊肿的切除 适用于合并鼻窦炎鼻息肉或窦口鼻道复合体区病变者8例。如囊肿位于上颌窦内壁、下壁,不易经上颌窦自然口直接摘除时,联合下鼻道开窗进路切除。采用Messerkling术式,切除钩突,暴露并开放扩大上颌窦自然口,选择适当角度的内镜直视下摘除窦内囊肿。术后用高膨胀海绵填塞鼻腔。48小时后取出填塞的海绵;术腔冲洗,2次/日;糖皮质激素喷鼻。定期鼻内镜检查以防止窦口瘢痕闭锁。 2 改良柯-陆进路入路者本城市出土的鼻窦ct冠状位检查为 32例患者术后1周鼻内镜检查,采用经中鼻道自然口开放术进路和下鼻道开窗进路者,可见鼻腔黏膜水肿,开窗处有小囊泡生成,予以清理;改良柯-陆进路者,1周拆除唇龈缝线,切口愈合好,鼻腔黏膜光滑,鼻腔无渗液。术后6个月~1年复查,行鼻窦CT冠状位检查,19例经改良柯-陆进路者,均未见复发;8例经中鼻道自然口开放术进路者,2例复发,1例术后自然口闭锁,2例中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连;5例经下鼻道开窗进路者,1例复发,2例失访。所有患者术后无面颊部肿胀、瘀血。 3 鼻内镜下鼻状的处理 上颌窦囊肿分为黏膜囊肿和黏液囊肿。黏膜囊肿多为黏液腺管阻塞,腺体分泌物潴留逐渐膨大所形成,也可因毛细血管内渗出的液体聚集于黏膜下层的结缔组织内形成。上颌窦黏膜囊肿多为单侧发病,生长较为缓慢,多无症状,在体检时偶然发现,部分患者可有有头痛、面颊胀痛、同侧上牙列痛以及反复间歇性鼻内有淡黄色液体流出等症状,囊肿多位于窦底部或内壁。上颌窦黏液囊肿多因上颌窦自然口阻塞或狭窄导致窦内分泌物潴留,或因炎症或变态反应导致浆液潴留所致,故黏液囊肿多伴有上颌窦炎或筛窦炎。 术前行鼻窦CT冠状位扫描以了解囊肿的大小、位置及窦口鼻道复合体情况是正确选择术式的基础。鼻腔鼻窦及其被覆的上皮结构赋予鼻腔特殊功能,如通气、过滤、清洁和加湿等功能,此外鼻腔黏膜上皮还具有重要生物学功能,故术中应尽量保留鼻腔黏膜功能且减少损伤是当今鼻科学发展方向——功能性和微创性。 上颌窦腔的引流是通过纤毛运动,从窦底和四壁向窦口传输,窦口是引流通道,纤毛输送功能是条件。因此对于合并鼻窦炎鼻息肉者,我们先解除窦口鼻道复合体区病变,重建黏膜纤毛清除功能和良好的通气环境,使窦口通畅引流,恢复其生理功能。对于某些牙源性上颌窦囊肿仍需行上颌窦根治术;如囊肿位于上颌