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鼻内镜下鼻丘径路开放额窦的疗效观察 鼻内下额叶开放手术已有15年历史。近年来，它已成为鼻内下鼻叶切除术的热点。钩突和鼻丘是鼻内镜下额窦开放术中重要的解剖标志,Friedman等和周兵等均强调前者对于探查额窦口的指示性作用,而Wormald指出鼻丘在额隐窝外科解剖中发挥核心作用,同时提出鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术。本研究采用鼻丘径路在鼻内镜下行额窦开放术,并与以钩突为主要参考标志的手术疗效进行对比,探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。 对象和方法 一、 围手术期治疗方式 回顾我科2003年8月—2004年3月因慢性鼻窦炎接受内镜鼻窦手术患者47例(85侧,表1)。患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型,围手术期药物辅助治疗措施相同,所有手术均在全身麻醉下完成。术前依据患者冠状位CT表现分别采用不同的手术方式:①鼻丘径路组:患者鼻丘气房较大,采用鼻丘径路开放额窦,术中以鼻丘气房为主要的参考标志;②钩突标志组:患者钩突走行和上附着点明确,术中以钩突为主要参考标志开放额窦。 二、 甲前端的外侧结构 额窦引流至额隐窝,其前上方为额骨和上颌骨额突,前方为鼻丘(图1),内侧为中鼻甲前端的外侧面,当钩突与中鼻甲或颅底融合时,其融合部前端构成额隐窝的内界。额隐窝外界可由眶内壁(眶纸板)、筛泡或鼻丘构成,当钩突与眶纸板融合时,钩突上端构成额隐窝外界(图2)。额隐窝后方为筛泡,后上方为前筛气房,下方由钩突最前部构成。 三、 钩突标志组的手术方法 以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后,将中鼻甲向鼻中隔侧推移,充分暴露钩突;去除钩突,开放上颌窦自然口,注意保留钩突上端,根据病情决定是否开放筛窦和蝶窦。至此以后,鼻丘径路组(图3a)和钩突标志组(图4)的手术步骤有所不同。 鼻丘径路组手术主要在0°内镜下完成(图3),必要时更换为30°内镜:①经中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交界处向上切开黏膜,开放鼻丘气房前壁,进入鼻丘气房(图3b);②去除鼻丘气房的内壁和后上壁,以弯吸引器在鼻丘气房内后方找到额隐窝的引流通路(图3c);③如果鼻丘上方还有额气房或其他阻塞额窦引流的病变,则进一步向上扩大额窦的引流通路。 钩突标志组的手术步骤主要在30°内镜下完成(图4a~e),额窦口仍暴露不清时更换为70°内镜:①探查额隐窝引流通路:当钩突上端附着于眶纸板时,在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝,而当钩突上端附着于眶颅底或中鼻甲时,可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝;②对钩突上端附着于眶纸板的患者,进一步向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨,术野外侧为眶纸板,内侧为中鼻甲,再向上去除终末隐窝的后壁,直至去除整个钩突上端附着点,暴露额隐窝。由于钩突附着于眶纸板的情况相对多见,因此,当观察到额隐窝区域有多个开口的情况下,额窦的引流口通常位于内侧靠近中鼻甲。 术中应注意维护眶纸板的完整性,特别是个别由于先天或外伤因素导致的眶纸板缺损的患者。除使用常规鼻内镜手术器械外,术中常需应用一些针对额窦手术特点定制的手术器械,如额窦口探针、额窦口刮匙和不同角度的骨钻等,以利手术并最大限度地减少创伤。 四、 术腔填充 在额隐窝区域,特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松软膏的止血绫,然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。 五、 手术疗效评价 术后24~48 h抽出除止血绫以外的其他鼻腔填塞物,5 d左右再清除残余止血绫。根据愈合情况定期随访。参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准,根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评价手术疗效。如果症状消失或缓解,则患者主观评价为有效;如果术前症状没有改变或加重,则主观评价为无效。 六、 统计方法 应用统计软件SPSS11.5 for Windows 中的t检验和χ2检验进行相关数据的统计,以P 0.05为差异有统计学意义。 结果 一、 两组病例临床随访情况 两组患者在年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等基本指标差异无统计学意义(P均 0.05,表1)。部分鼻丘径路手术可在0°鼻内镜下完成(12例,46%),使用30°或70°鼻内镜相对较少,而钩突标志组手术全部需要使用30°鼻内镜,多数病例(15例,71%)需要70°鼻内镜。 两组患者均平均随访9个月(6~12个月),随访时间差异无统计学意义(P 0.05),无1例失访。手术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解,鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别达到84%和81%,差异无统计学意义(χ2=0.139,P0.05,表2)。 二、 眼底合并症患者术后16h半 1侧手术术前CT即发现眶内上壁位于筛前动脉管水平处缺损,眶内容物内移,手术过程顺利,术 后16 h左右出现眶周青紫和球结膜水肿,考虑为筛前动脉轻微破裂出血所致,眼科会诊除外眼底合并症,眼外加压包扎3 d,取出鼻内填塞物无出血,皮肤青紫1周左