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鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤20例 内旋性肿瘤是一种常见的鼻鼻冬宫肿瘤。大多数内旋性胆脂瘤（snip）来自鼻鼓洞和上颌骨，共有28%的病例。snip的特点是术后容易复发，复发率为5%-47%。肿瘤复发最重要的原因是肿瘤在手术中的切除。现将我科采用鼻内镜联合柯陆手术和泪前隐窝入路手术两种手术方式治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤进行随访后,对其疗效进行分析,现报道如下。 1 数据和方法 1.1 临床信息 1.2 下鼻道下颌窦的切除 手术采用气管插管静脉复合麻醉,A组采用鼻内镜联合柯陆手术,B组采用周兵等于2007年提出的经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术的新方法,即在经鼻完成鼻腔外侧壁切开,开放泪前隐窝后进入上颌窦,完整保留鼻泪管和下鼻甲,手术步骤具体为:(1)切开:沿下鼻甲前缘(鼻内孔后端)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断后,下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘,下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。(2)暴露上颌窦:以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁,以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端,形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。(3)切除病灶:通常在0°镜观察直视下切除上颌窦腔内病灶,对肿瘤的基底部将黏骨膜切除干净,可加用电凝或等离子烧灼。上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜,并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。(4)复位鼻泪管-下鼻甲瓣:清理术腔并复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,黏膜切口对位缝合固定后,切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流。术后2 d抽出鼻腔填塞物,术后第3天停用止血剂并给以生理盐水100 ml鼻腔冲洗,术后7 d内给以抗生素静滴,分别于术后0.25、0.5、1、2、3、6、12、36个月局部麻醉鼻内镜下复查,根据鼻黏膜恢复情况可适当增减换药次数和间隔时间。 1.3 评估综合效果的基准 2 疗效调查方法 A组10例,记录其症状改善和鼻内镜、鼻窦CT检查情况。对症状好转者3、6、12、36个月各随访1次,结果治愈8例,复发2例。B组10例,记录其症状改善和鼻内镜、鼻窦CT检查情况。对症状好转者3、6、12、36个月各随访1次,结果治愈9例(图4),复发1例。两组间的疗效进行χ2检验,χ2=0.000,P0.05,无统计学意义。 图4鼻内镜下泪前隐窝入路术后12个月,鼻内镜复查上颌窦腔已经上皮化,无肿瘤复发 3 鼻内镜下下颌窦内侧壁切除的手术入路和术后疗效分析 SNIP在组织结构上属良性肿瘤,多为单侧发病,呈侵蚀性生长,病变最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,常累及上颌窦、筛窦及蝶窦,破坏周围组织和骨质,病灶切除不彻底是术后复发的根本因素,还可能与组织病理学类型或病毒有关,本文中复发的可能原因是术野暴露不充分,肿瘤切除不彻底或未完全清除肿瘤附着部位的黏骨膜,故手术方式选择至关重要。开展鼻内镜鼻窦手术之前,上颌窦炎性或肿瘤病变主要依靠经典上颌窦根治手术,即Caldwell-Luc术式,通过唇龈切开入路进入上颌窦。1893年George Caldwell于美国纽约和Henry Luc1897年于法国巴黎分别报告该手术方式。由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,运用多角度内镜,包括30°和70°硬性鼻内镜,同时借助各种角度弯曲器械,上颌窦内仍有无法窥及和处理的区域,这些区域主要包括泪前隐窝、颧隐窝和前齿槽隐窝和上颌窦前内下壁等。其中泪前隐窝通常难以观察到,尤其是上颌窦气化比较好的情况下。所以针对上颌窦需要广泛切除的病灶,许多术者选择Caldwell-Luc术式、鼻侧切开术式、Denker术式、鼻外或经鼻上颌骨部分切除、面中掀翻术式等。尽管上述术式有很好的视野并便于上颌窦复杂病变的彻底切除,由于其创伤大,术后易出现牙齿麻木、面部肿痛等不适,且损害了正常解剖和功能,一旦病变复发需再次手术。从微创原则看,上述术式有需要改进的必要。杨平常等曾报道部分切除下鼻甲后端游离鼻泪管并扩大下鼻道开窗口,形成鼻泪管前后窗口,便于切除上颌窦病灶,但未提及鼻泪管术终如何处理,且需要部分牺牲下鼻甲,所获得的进入上颌窦的通道视野有限。 周兵等经过大量临床实践,于2009年在福建武夷山全国鼻科学术会议上再次强调了经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术的新方法,即在经鼻完成鼻腔外侧壁切开,开放泪前隐窝后进入上颌窦,完整保留鼻泪管和下鼻甲,恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要,其优点是,视野宽,充分暴露整个上颌窦腔,包括泪前隐窝和齿槽隐窝,便于窦内病灶的观察和处理,无死角;提供进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁的手术入路;保留鼻泪管和下鼻甲,维护鼻腔和泪