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产后出血的治疗进展 产前出血（pph）是产前和产后出血的主要原因之一。成功地控制产后出血, 降低其发病率及死亡率的关键, 在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。 一、 分娩出血量为产妇出血,与根 产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内, 阴道出血量超过500 ml。然而由于妊娠期血容量增加, 使产妇对失血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500 ml, 剖宫产失血量可达1 000 ml时, 患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24 h内出血量达1 000 ml, 为产后出血。另外有时产后出血量很难精确评估, 故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量, 若产后红细胞压积减少10%以上, 或出血后需输血治疗者, 定为产后出血。这种定义法比较客观、准确, 应用方便。 二、 妊娠合并心脏病术后出血 最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力, 阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。 三、 产后出血的预防和治疗 (一) 体外催化作用 对于具有产后出血高危因素的患者, 应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者, 可在阴道分娩后尽早钳夹脐带, 胎儿娩出后经静脉滴注催产素, 轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出。若20 min后胎盘仍未剥离, Gazvani等提出, 以生理盐水20 ml, 稀释催产素10~20 U, 经胎盘脐静脉注入, 结果发现胎盘在45 min内自然娩出, 明显降低了出血量。在剖宫产术中, 静脉滴注催产素, 按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘, 以代替手法剥离娩出胎盘, 可减少1/3的失血量。 (二) 麦角新碱的应用 由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致, 故一旦发现第3产程后大量出血时, 需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时, 于1 000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20~40 U催产素, 以250~500 ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状, 滴注速度可达2 L/h。然而, 未经稀释的催产素不能直接静脉注射, 因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2 mg直接肌内注射, 可引起强直性子宫收缩, 压迫终末血管达到很好的止血作用, 根据需要, 每隔2~4 h可重复用药, 用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升, 故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者, 如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血, 一支作为交叉配血, 另一支置于产房行简单的血块收缩试验, 以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤, 并立即修补裂伤, 以减少血液流失。 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后, 阴道仍继续出血, 需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时, 可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时, 需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止, 需采取进一步的处理措施。 (三) 产后出血的再处理 1. 术后出血的治疗 (1) 前列腺素F2α:近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25 mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15~90 min重复用药, 总量不超过2 mg。一般用药后几分钟起效。此外, Kupferminc等用Foley尿管置入宫腔, 以500 ml生理盐水加20 mg前列腺素F2α行宫腔灌洗, 开始10 min, 以3~4 ml/min的速度灌洗, 以后改为1 ml/min的速度灌洗宫腔12~24 h, 治疗17例严重产后出血, 成功率达94.4%, 因其为微量用药, 故副作用低。根据报道, 前列腺素衍生物单独用药成功率达88%, 而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热, 偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及相对比较安全, 但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。 (2) 米索前列醇:近期有人提出, 采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第3产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。El-Refaey等于胎儿娩出及