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下肢静脉曲张术后复发的多因素分析
下肢静脉是一种常见的周围血管疾病,是由许多不同的原因引起的共同临床,可分为两类:初始和后续。据统计成年人群发病率高达9.08%。随着对下肢静脉曲张的认识提高和手术方式的不断改进, 疗效令人满意。但术后仍有部分患者复发。本院自2002年10月至2005年5月共收治了49例54条肢体复发的患者, 现报道如下。
1 数据和方法
1.1 肢体型表现17条肢体
本组患者男33例 (37条肢体) , 女16例 (17条肢体) ;年龄32~75岁, 平均57.8岁。病变位于左侧25例, 右侧19例, 双侧5例。复发时间1~8年, 平均4年。
1.2 下肢小鼠反应
全组患者均为下肢静脉曲张术后, 术前症状未改善或症状复发为主诉来就诊, 表现为下肢静脉曲张42条 (77.9%) , 足靴区皮肤湿疹或色素沉着31条 (57.4%) , 慢性溃疡20条 (37.4%) , 活动后肿胀或胀痛13条 (24.1%) 。同一患者可以多种临床表现。
1.3 以往的手术方法
原手术方式见表1, 全组行大隐静脉高位结扎51例 (94.4%) , 行深静脉手术8例 (14.8%) , 结扎交通支数不祥。
1.4 下肢深静脉造影
入院后行多普勒超声、周围血管无创检查了解深静脉瓣膜情况及有无反流, 下肢深静脉造影除了可以了解深静脉情况, 还可以了解交通支功能及病变的性质、范围、程度和血流动力学变化。对怀疑为其他如布加氏综合征、髂静脉受压综合征、及动静脉瘘等则行CTA或MRA。
2 静脉血栓形成机理
54条肢体中10条患肢大隐静脉全段主干残留, 20条则为部分主干残留。16条为小腿交通支功能不全所致, 造影显示为造影剂经扩大的交通支静脉逆流至扩张、扭曲的浅静脉。6条为诊断错误, 其中3条为血栓后遗症, 1条为布加氏综合征, 1条为动静脉瘘, 1条为髂静脉受压综合征。1条为新血管再生所致, 1条肢体复发曲张静脉位于自腹股沟韧带下方至膝关节的大腿内侧区域。1例为双大隐静脉畸形, 既往手术只抽剥了1条。
对无明显交通支功能不全者或大隐静脉残留者则行大隐静脉高位结扎+点戳法分段分剥脱术或钬激光术共31例;对伴有交通支功能不全和轻中度深静脉瓣膜功能不全者则行内镜下超声刀交通支离断术 (subfacial endoscopic perforator surgery, SEPS)13例;对既有交通支功能不全又有重度深静脉瓣膜功能不全者侧行股浅静脉带戒术+SEPS术3例。深静脉血栓后遗症均为部分再通型 (ⅡB) , 亦行SEPS术。对布加氏综合征、动静脉瘘、髂静脉受压综合征以处理原发病为主, 静脉曲张因无明显溃疡而暂予保守治疗。
3 大隐静脉组织化用强调聚合术时侧支循环引起选择静脉粘连误用时导致见表1
下肢静脉曲张是下肢静脉系统疾病最常见的临床表现, 原因常为原发性隐股静脉瓣膜功能不全、交通支功能不全、深静脉瓣膜功能不全, 其他疾病如深静脉血栓后遗症、布加氏综合征、髂静脉受压综合征及动静脉瘘等临床上也会表现为下肢静脉曲张。其病变进行性加重往往引起湿疹、慢性溃疡、色素沉着、出血、血栓性静脉炎等多种并发症, 使患者双下肢活动耐量明显下降, 严重影响患者的劳动力和日常生活能力。大隐静脉高位结扎抽剥术是治疗静脉曲张最常用的办法。但据统计术后复发率约为9%左右, 静脉曲张手术后复发原因分析如下: (1) 静脉未抽剥:由于冠状动脉搭桥技术的兴起, 为了尽可能使用自体血管移植, 有学者曾提出保留大隐静脉主干, 行单纯高位结扎和曲张分支剥脱术就可以了。虽然大隐静脉曲张是由瓣膜关闭不全进而血液反流引起, 但这种瓣膜关闭不全不是指某一个瓣膜出现问题, 而是一段或几段静脉内所有的瓣膜都有关闭不全, 并且大隐静脉的分支间有丰富的侧支循环, 主干虽然结扎了、但股静脉的血流仍可通过侧支循环进入分支, 而后分支逐渐扩张、增粗, 致使静脉曲张复发、因此单纯的高位结扎大隐静脉而不作主干剥脱或剥脱不彻底都会造成术后复发。本组共有9例, 再次行大隐静脉抽剥术后症状恢复满意。 (2) 手术操作不当:手术操作不当或抽剥粗暴易致大隐静脉主干断裂残留。主干残留同样可通过侧支循环引起静脉曲张复发。主干未结扎多见于基层医院转来的患者;原因是首次手术时误把扩张变粗的大隐静脉认为是股静脉而不予结扎, 或者把扩张变粗的大隐静脉分支误认为大隐静脉主干, 而予以结扎, 遗漏了更粗大的主干。本组6例再次手术时发现大隐静脉主干明显扩张而未结扎, 残留未结扎的分支也明显增粗, 再次行主干分支结扎后, 症状很快改善。这6例均在当地医院曾行大隐静脉手术, 主干未结扎与当地医院没有专门的血管外科、专业知识缺乏密切相关。 (3) 术前诊断不准确:下肢静脉分深静脉、浅静脉和交通支静脉三个系统, 功能不全的交通支静脉在表浅静
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