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政府要辅助市场经济
公民的健康与国家的经济发展密切相关。卫生改革不仅是医疗部门的事务,也是政府履行卫生改革和建设责任的义务。这已成为社会共识。而当前社会舆论争议的焦点是:在市场经济社会中, 政府如何主导, 如何干预, 如何发挥政府应该发挥的作用?有一种观点认为, 当前出现的看病难、看病贵是因为市场化造成的结果, 政府要全方位地去主导。近日, 记者走访了北京大学卫生经济与管理系主任刘国恩教授, 他向记者阐述的观点是, 在市场经济社会, 政府应主导的是筹资;在服务机构的组织提供中政府应放手让市场去运作;在市场失灵的地方政府去补位。
筹资与公共服务的均衡发展
医疗服务保障体系的实现必须具备两个条件:一个是有人买单, 一个是有人服务。卫生部公布的统计材料表明, 到2005年末, 全国卫生机构总数是29.9万个, 比2004年增加1457个。在床位数上, 非营利医疗机构320.4万张, 营利性医疗机构13.3万张。非营利性医构占卫生资源的90%。
刘国恩认为, 这些数字表明, 政府提供的医疗服务机构不是太少, 而是政府举办的医疗服务价格太贵。从1978年到2002年, 卫生总费用占GDP的比重由3.04%上升到5.42%, 但政府预算卫生支出占卫生总费用的比重却由32.2%下降到15.2%, 个人现金卫生支出由20.4%上升到58.3%。农村卫生总费用中政府、社会和个人卫生投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化, 政府农村卫生投入比重由12.54%下降至6.59%, 社会卫生投入由6.73%降至3.26%, 而同期农民个人直接支付费用从80.73%上升到90.15%。
对于普通老百姓特别是农民、城市贫困人口、流动人口等人群, 看病是自己掏腰包。中国的医疗服务平均花一元钱中, 个人买单的占60%左右, 单位和社会保险加起来占30%左右, 真正由政府财政买单只占16%~18%左右。这说明当前政府应该做的:重点不是在服务机构的组织而是在为国民购买基本医疗服务的买单上, 即筹资。
公共卫生是人们平等参与的基本条件, 因而具有明显的全国性的公共产品属性, 是政府公共政策的重要内容和基本任务, 中央财政应当为其大部分融资。由中央和省级政府管理公共卫生支出是国际通行做法。目前国家财政正在向公共财政转移, 就是要转变扭曲的财政运行模式, 在公共服务领域, 如基本医疗、教育等, 市场利润很薄的领域, 用国家公共财政去补位。
刘国恩指出, 政府在筹资过程中, 还应该负责建立一个良好的购买与支付机制, 为不断变化的需求提供匹配的服务;可以使服务提供者和使用者都明确地了解提供的服务是什么样的;还应具备对服务供需双方的激励功能。政府应该考虑购买何种服务最合适, 以及如何为服务付费等问题。在尊重市场竞争的原则下, 发挥市场功能, 使其最大效率地调配资源, 特别是在商品服务利润率较高的地方, 尤其要尊重价值规律, 让其发挥主动作用。
为实现公共卫生和基本医疗服务的均衡发展, 需要着眼于社会整体公平, 合理划分政府间的卫生事权:卫生基本政策的研究制定、卫生医疗的宏观管理、全国性公共卫生事件的处理、公共卫生的提供和管理、农村和落后地区的卫生经费补助等, 应由中央政府承担;基本医疗服务则可由中央和地方政府共同承担, 如基本药品、诊疗手段、医务人员工资等可由中央承担, 医疗设施等可由地方承担。对提供这些医疗服务的机构可以采取全额的预算保障, 其收费必须实行严格的收支两条线管理。
民营资本能够承担高端服务的责任
医疗服务市场运作有特殊性, 比如信息不对称、不确定性, 但是社会医疗服务的提供是分不同层次的, 政府在其中的职责定位如何?刘国恩认为, 在提供服务的组织方面, 市场能够组织好的就让市场去做, 市场做不好的, 要由政府来补位。
刘国恩强调, 在高端的医疗服务中, 由于利润空间大, 市场这只手肯定要伸进去, 因为民营经济是以利润最大化为目的的, 特点是效率高, 成本低, 主观为个人客观上也起到了为别人, 最终是为社会创造了财富, 这不是坏事。在高端服务中, 民营资本企业往往比国家企业做得更好, 因为老板、经理是市场选出来的, 产品没有政府补贴, 做不好就要被社会淘汰。在市场不失灵的地方, 民营资本可以担负起高端服务这个重任。
在高端服务领域, 在市场竞争条件充分的地方, 应该允许更多的竞争者进入, 放手让市场发挥其应有的作用, 政府可以把人力、物力、财力腾出一部分来, 用到低端服务领域。因为市场关注的是效率, 最欠缺的是公平。在市场失灵欠缺的地方, 政府就要照顾到。低端的基本卫生服务, 如公共卫生、预防保健、健康教育、妇幼卫生、老少边穷地区是民营资本不愿去或是去的很少的地方, 政府应该去补位。建立基本医疗保障制度、采取税收、政策性措施或是直接办医院办诊
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