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麻黄去节、先煎、去上沫的药理研究 在《伤寒论》中，麻黄汤和其他处方都有“麻黄去节、先煮麻黄、先泡”的要求。老医生也遵守了这一点。然而，现代医生通常不这样做，而《中华人民共和国法典》没有要求麻黄汤。虽然近年来对麻黄有效成分有了较深入的研究, 但麻黄是否要先煎及去上沫仍有争论。笔者结合文献及现代研究对麻黄去节、先煎、去上沫及其临床意义进行如下讨论。 1 天麻材料之加工—传统医籍对麻黄先煎及去上沫的论述 麻黄先煮去沫, 语出《伤寒论》麻黄汤方后注。在仲景书中, 仅提到先煮麻黄, 去上沫, 至于为什么要先煮去沫, 却未明言。今本《金匮玉函经》则载有:“折之, 皆先煮数沸, 生则令人烦, 汗出不止, 折节益佳”。南北朝梁·陶弘景《本草经集注》中说麻黄“色青而多沫”, “先煮一两沸, 去上沫, 沫令人烦”, “凡汤中用麻黄, 皆先别煮两三沸, 料去其沫, 更益水如本数, 乃纳余药, 不尔令人烦。麻黄皆折去节, 令理通, 寸斩之”。同为南北朝时期的刘宋·雷《雷公炮炙论》亦云:“凡使, 去节并沫, 若不尽, 服之令人闷”。“凡修事, 用夹刀剪去节并头, 槐砧上用铜刀细锉, 煎三、四十沸, 竹片掠去上沫尽, 漉出, 晒干用之。”后世多宗上述认识, 如唐·孙思邈《备急千金要方》:“凡麻黄, 去节, 先别煮两三沸, 掠去沫, 更益水如本数, 乃纳余药, 不尔令烦”。金·张元素:“煮二三沸, 去上沫, 不然, 令人烦心”。明·王肯堂则云:“凡用麻黄, 去节, 先滚醋烫, 略浸片时, 捞起以备后用, 庶免大发。”明·张景岳《景岳全书·本草正》亦云:“制用之法, 须析去粗根, 入滚汤中, 煮三五沸, 以竹片掠去浮沫, 晒干用之, 不尔令人动烦”。上述等人均从仲景的“麻黄先煮, 去沫”演化为对麻黄的煮、烫、泡、晒加工炮制方法, 把“生麻黄”变成“制麻黄”, 其目的是“庶免大发”和“不尔令人动烦”。即通过汤煮炮制以达到缓和药性, 减弱或消除副作用的目的。 清·柯韵伯《伤寒来苏集》则认为“去沫者, 止取其清阳发腠理之义也”。《医宗金鉴·订正伤寒论》注“必须煮掠去上沫者, 恐令人烦, 以其轻浮之气, 过于引气上逆也”。近代张锡纯则认为“麻黄发汗, 力甚猛烈, 先煮之去其浮沫, 因其沫中含有发表之猛力, 去之所以缓麻发表之性也”。 现代高校教材《伤寒论讲义》、《伤寒学》等均未对此进行解释, 《方剂学》对麻黄煎煮法也无特殊交代, 《药典》对麻黄煎法亦未作要求。刘渡舟《伤寒论诠解》、聂惠民《伤寒论讲义》麻黄汤方后均强调先煎麻黄, 去上沫, 以免令人发烦, 但没有进一步解释。李克绍《伤寒语释》亦称:“麻黄先煮去沫是为了减轻其悍烈之性”。 郝万山则认为仲景所用是新采的麻黄, 辛温燥烈之性较强烈, 所以要先煮, 去上沫, 减少辛温燥烈的副作用, 因为辛温燥烈太盛, 易动阳气, 致心慌心跳。李心机对麻黄去沫进行考证, 认为陶弘景所说:“去上沫, 沫令人烦”。是指沫能令人生厌, 难以入口饮服, “沫”要去之, 就像“去滓”一样。并考证发现, 《金匮玉函经·卷七》有“方药炮制”一段文字, 文曰:“凡煎药, 皆去沫, 沫浊难饮, 令人烦”。“沫”能令人生厌, 所以陶弘景谓:“沫令人烦”。认为其“沫令人烦”之“烦”字, 并非一般意义上的心烦或心里烦躁, 而是恶心的意思, 即麻黄去沫是因浊沫难以下咽, 令人恶心。 2 改变临症时先煮后味 自古至近代, 医者大都强调按仲景所述煎药, 如《士谔医话·论煎药》中对含麻黄的方剂皆强调先煎、去上沫。但目前对于麻黄是否需要先煎及去上沫等问题并没有统一的认识。 如张锁庆认为麻黄“去节”应为“去根节”, “去上沫”临床上没有实际意义。而“去节”、“先煎”亦应在临症时根据具体的病症加以调整。李锦成引时逸人说:“麻黄功用在沫, 拟去沫之说可商”。并且认为临床应用中多未交待去沫, 未见影响疗效, 亦未有任何不良反应, 故去沫与否, 影响不大。 陆维承则根据临床并结合麻黄化学成分认为应该先煎去沫, 称实验证明麻黄泡沫中主要成分为麻黄碱, 能兴奋大脑皮层及皮层下中枢, 倘若用之不当, 极易引起失眠, 不安, 心烦, 震颤, 若能先煮去上沫则可破坏少量麻黄碱, 减少副作用。李广胜等也认为麻黄碱为发汗的主要成分。可溶于水, 因其分子量较小, 又可随水蒸气散发, 故麻黄碱先煮之后, 所含的麻黄碱会随水蒸汽而溢出, 在药液表面形成泡沫, 从而使麻黄喊的含量有所降低, 其发汗作用也随之减弱。在使用麻黄时, 一方面, 若使麻黄尽其发汗之功效, 不必先煮去沫, 以防其药效散失;另一方面, 若临床上不需要太过发汗, 为防麻黄过汗之虞, 可先煮去沫。 3 麻黄汤的治疗 现代药理研究证明, 麻黄的挥发油有发汗作用, 在一般情况下麻黄碱不能诱发人体出汗。但当人处在高温环境中, 用麻