双肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈头下型和经颈型骨折的疗效观察.docxVIP

双肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈头下型和经颈型骨折的疗效观察 股骨颈头骨折或经颈骨折通常很难治愈，容易出现骨赘，甚至股骨头缺血性坏死，这引起了越来越多的关注。笔者应用阔筋膜张肌和缝匠肌联合双肌蒂骨瓣治疗股骨颈头下型和经颈型骨折53例,随访52例疗效满意。 1 材料和方法 1.1 缝熔肌肌骨瓣移植 本组资料为同济医科大学附属协和医院骨科1992年2月～1996年2月收治的53例股骨颈头下型和经颈型新鲜骨折患者。1992年2月～1994年6月收治30例患者,均采用可折螺钉固定加缝匠肌肌骨瓣移植(缝匠肌蒂组);1994年7月～1996年2月收治23例患者采用可折螺钉或空心加压螺钉固定加阔筋膜张肌和缝匠肌双肌蒂骨瓣移植(双肌蒂组)。两组病例一般情况基本可比(P0.05),见表1。 1.2 术前准备 无明显移位的头下型或经颈型股骨颈骨折可选用皮牵引,明显移位的头下型或经颈型股骨颈骨折可选用胫骨结节牵引。 1.3 股直肌骨折复位克氏针固定法 选择患髋前外侧入路,先将股外侧皮神经向内侧游离牵开后,分离缝匠肌内侧缘,从髂前上棘截下一长3 cm、厚1.5 cm骨块,双肌蒂组注意保留骨块外侧缘阔筋膜张肌和前缘缝匠肌的附着点。在髂前下棘离起点1.5 cm处分离、切断股直肌直头和反折头,切开关节囊,显露骨折端。将骨折复位,钻入《2.2 mm导针3根。经电视X线机透视显示3根导针位置良好时,循导针拧入3根空心加压螺钉,然后将3根导针退出。而选择可折螺钉固定时,则在每退出1根导针后就立即循导针孔拧入1根可折螺钉,分别将3根螺钉拧入。再次透视证实骨折及固定螺钉位置满意后,在骨折线远侧沿股骨颈长轴凿一长1.8 cm、深1.5 cm、与骨块同宽的骨槽,将此骨槽向骨折线近侧、股骨头软骨下延伸1.2 cm,整块骨块嵌入骨槽内。股直肌自缝匠肌和阔筋膜张肌间隙穿出,经骨块上方缝回髂前下棘起点处。逐层缝合切口,切口内放置引流管。 1.4 引流管持续引流 术后屈髋30°,屈膝15°,抬高放置,患足穿丁字鞋防止下肢旋转。引流管持续引流24 h,无液体流出即可拔出。3天后复查患侧股骨颈正侧位片,以后每月复查1次X线片。术后2个月开始屈伸髋关节,术后3个月骨折线模糊或几近消失后方可下地站立,扶拐练习行走。 1.5 术后膝关节正常 优:术后3个月X线片显示骨折愈合,骨折线模糊或消失,无骨折延迟愈合征象;术后3年股骨头无密度增高影,髋关节功能恢复良好,行走正常。良:术后4～5个月X线片显示骨折愈合,骨折线模糊,无骨不连征象;术后3年股骨头有少许密度增高影,髋关节活动范围稍受限,有不适感,行走正常。差:术后6个月X线片显示骨折线模糊;术后3年股骨头有密度增高影或其它股骨头缺血坏死征象,疼痛,髋关节活动范围部分受限,跛行。 2 术后疗效及并发症 除双肌蒂组1例失访外,52例获随访,时间3～5年,平均4年。术后半年的疗效详见表2,其中缝匠肌蒂组中疗效差的8例行人工全髋关节置换术。术后3年的疗效详见表3和图1～3,其中缝匠肌蒂组又有2例疗效差,也行人工全髋关节置换术。 3 股骨嘴唇固定 股骨颈骨折一般按骨折线的部位分为头下型、经颈型和基底型。人们普遍接受的观点是:基底型预后较好,骨折愈合较快,一般不会出现骨折延迟愈合或骨不连;经颈型预后稍差,头下型预后最差,一般宜在行内固定的同时,配合行带血管蒂或带肌蒂骨瓣移植。 1992～1994年我们应用带缝匠肌髂骨瓣移植较多,后来发现远期(3年以上)股骨头缺血性坏死发生率仍较高(33.3%)。分析认为与血管蒂骨瓣相比较,缝匠肌骨瓣的血管受到周围肌肉的保护,不易发生血管痉挛,可以很好保证血液供应,但缝匠肌附着于骨瓣尾端,骨瓣嵌入骨槽时容易使缝匠肌内血管受到卡压,影响血供。此后我们一直改用阔筋膜张肌和缝匠肌双肌蒂骨瓣移植,疗效甚佳,22例头下型和经颈型股骨颈骨折随访3年,未见发生股骨头缺血性坏死。我们认为:阔筋膜张肌起自于髂前上棘及髂嵴前部外侧缘,与髂嵴上部骨膜相延续,骨瓣嵌入骨槽时,阔筋膜张肌内的血管不易受到卡压;且骨瓣得到两块肌蒂血管的双重血液供应,血供丰富,骨折容易愈合,发生股骨头缺血坏死的机会大大降低。而在分离双肌蒂时,并没有加大组织损伤,操作也不复杂,且股直肌自缝匠肌和阔筋膜张肌间隙穿出,经骨块上方缝回髂前下棘起点处,起到了固定骨块的部分作用。骨折线近端骨槽在股骨头软骨下,嵌入骨块后对髋关节活动影响较小。本组中有些病例随访时间较短,有关双肌蒂骨瓣的远期(5～10年)疗效,尚有待继续观察随访。