规范医疗服务行为实施方案.docx

规范医疗服务行为实施方案 一、有效推动基金节流 严格执行医保待遇政策。全面落实国家医疗保障待遇清单制度， 全面清理医保待遇清单外政策，政策范围外个人自费费用不得纳入基 金支付范围。健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户， 稳步推进职工基本医疗保险普通门诊统筹，完善统一门诊特殊慢性病 保障制度。完善居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，深化高血压、 糖尿病门诊用药保障机制，城乡居民医保住院政策范围内报销比例稳定在70%左右。完善生育保险政策，做好生育保险生育医疗费用、生育 津贴待遇保障。 推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。全面执行国家集采中 选结果，牵头组建省际联盟开展集采，积极参加外省联盟集采，不断 扩大集采品种范围，推动集采“江西模式”更加成熟定型。建设招标、 采购、交易、结算、监督一体化的省级医药集中带量采购平台，推进 公立医疗机构所需药品医用耗材在省级平台“应采尽采”,鼓励民营医保定点医药机构自愿参与，落实药品医用耗材集中带量采购医保资金结余留用政策。对集采品种实行医保基金与医药企业直接结算，进 一步推进和规范直接结算模式。 完善医疗服务价格形成机制。建立灵敏有度的医疗服务价格动态 调整机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格项目进入和退出机 制，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。建立药品价格和招采信 用评价制度，完善价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服 务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非 公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。 指导赣州市开展医疗服务价格改革试点，努力形成可复制、可推广的 改革经验。 优化医保支付机制。加强医保定点机构管理，建立有效管用的约束激励机制，引导医疗机构主动控制医药成本。加强医保目录管理，按国家规定权限，健全医保目录动态调整机制。严控医保目录外不合理费用增长。建立门诊特殊慢性病病种目录库，规范统一全省门诊特殊慢性病病种、待遇标准及准入退出机制。加强医保支付方式改革，探索紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医联体内合理就医。鼓励各设区市结合实际，选 择适合本地的按病种(病组)付费为主的多元复合式医保支付方式。 规范医疗服务行为。加强医疗机构管理，规范医疗机构和医务人 员诊疗行为，有效控制过度医疗行为，严格控制医疗费用不合理增长。 健全分级诊疗制度，严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下 联动要求，推进经济合理有效诊疗，合理控制患者住院、异地转诊、门诊特殊慢性病、医保目录外费用占比，及时优化管理措施，实现公共卫生服务和医疗服务有效对接，杜绝医保基金浪费。提升基层医疗服务水平和能力，推动基层医疗卫生机构功能提升与建设优化，不断拓展乡镇卫生院和社区卫生服务中心功能，加强医护人员和其他卫生技术人员配置。规范家庭医生、医联体医共体建设，严格落实家庭医生绩效评价考核制度，发挥好家庭医生守门人作用。建立健全医保部 门对定点医疗机构履行医保协议情况的年度绩效考核机制。 二、全面优化基金管理 优化基金预算绩效管理。科学编制医保基金收支预算，不断提升预算编制的科学性、精准性。严格执行基金预算，在执行中因特殊情况需进行预算调整的，应按《预算法》等规定程序进行预算调整，完善基金缺口分担机制。促进预算与绩效管理融合，建立全过程预算绩效管理体系，提高绩效目标编制、绩效监控和绩效评价质效，强化结果应用，有序推进绩效监控、绩效评价结果与专项资金分配挂钩，发挥绩效考核激励作用。强化财政、审计部门对医保基金预算执行、绩 效管理情况的监督。 优化基金风险预警。依托全省医保信息平台，健全医保运行风险 评估、预警和监测机制，坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有 结余”的原则，实行“红黄绿”三色预警，对各设区市基金当期结余、 累计结余等关键性指标设置合理运行区间。开展医保基金中长期运行 分析，促进基金中长期收支平衡。 优化基金监管。深化医保基金监管制度体系改革，健全行政监管、 经办稽核、基金监测“三位一体”监管格局，实现事前、事中、事后 全流程监管。完善综合协同监管机制，健全医保联席会议制度，促进部门间线索互移、处置结果互通。加强医保基金使用监督管理能力建设，依托乡镇(街道)等基层管理力量推行网格化监管，有序消除乡镇及以下监管盲点。探索建立第三方力量驻院巡查制度。压实定点医疗机构主体责任，将医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评 价范围。 三、规范医疗服务行为 加强医疗机构管理，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，有效控 制过度医疗行为，严格控制医疗费用不合理增长。健全分级诊疗制度， 严格落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，推进经济 合理有效诊疗，合理控制患者住院、异地转诊、门诊特殊慢性病、医保目录外费用占比，及时