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肝风内动证论 肝风内动一般是指头晕、瘫痪、振动、痉挛、突然崩溃、昏迷和半身不服等疾病的门牙疾病。主要病机为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、气血生风。然而综观临床诊疗及前人论述, 可发现肝风内动的病机和临床表现并不局限于此。为全面、深入认识肝风内动证, 兹探讨、论述于下。 1 “肝不柔,则力水” 动风为筋脉的病变。肝主筋, 体阴用阳, 合刚柔之德。筋之性与肝类似, 刚劲与柔韧相兼。《杂病源流犀烛》言:“惟其德属木, 故其体本柔而刚”。《内经》称肝为将军之官, 言其禀性刚暴强急。费伯雄说:“五脏唯肝为最刚” (《医方论》) 。生理情况下肝柔和条达而不刚暴太过, 全赖肝藏阴血柔之、润之, 使其刚劲之质得为柔和之体。任应秋有肝为柔脏之说, 认为“柔”是肝的本质和生理状态。柔为肝之生理状态, 故肝非和不柔。筋为肝所主, 肝柔则筋柔。若肝木不和, 筋则不柔, 筋不柔则为风。《柳选四家医案·评选静香楼医案》云:“肝不柔而风动”。临床上除阴血亏虚、肝阳亢逆、邪热炽盛外, 其他各种病理变化, 凡导致肝木失和、刚柔失济, 均可使筋脉失其柔和之性而形成风证。归纳有以下方面。 1.1 肝、肝郁不畅,风动和动 肝主疏泄, 功善宣散郁滞, 疏调气机, 且性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄有令, 气机宣畅, 气血调和, 肝能遂其伸展舒畅之性, 则筋脉柔和。王琦认为肝的疏泄作用之一是柔和活利筋脉。《杂病源流犀烛》言:“肝”其性条达而不可郁, 其气偏于急, 而激暴易怒, 故其为病也多逆”。《读医随笔》曰:“肝气愈郁愈逆, 疏泄之性横逆于中, 其实者薄而上冲, 其虚者折而下陷, 皆有横悍逼迫之势而不可御也”。肝郁气滞, 疏泄失职, 气逆不畅, 乱动妄行, 可使筋脉失和而生风。《医旨绪余》言:“木性上升, 怫逆不遂则郁。故凡胁痛耳鸣, 眩晕暴仆, 目不认人, 皆木郁症也。当条而达之, 以畅其挺然不屈之常。”文中所述耳鸣、眩晕、暴仆等皆为风动的表现。《类证治裁》则更明确地指出:“风依于木, 木郁则化风。为眩, 为晕, 为舌麻, 为耳鸣, 为痉, 为痹, 为类中, 皆肝风震动也。” 1.2 肝郁郁火之证 一般认为肝热生风即热极生风, 见于外感温热病极期。然而临床诊疗显示, 热甚动风并非仅见于外感热病, 学者张安玲认为此有外感内伤之分。内伤火热生风证主要为肝经郁热郁火而致。此证临床并非少见, 《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》曰:“木郁则化火, 火郁则生风”。《医学衷中参西录》言:“盖肝属木, 中藏相火, 木盛火炽, 即能生风也。”由于“内因之病, 火为最烈” (《医醇剩义》) , 致使阳气鼓动, 妄行不宁, 越动不羁, 形成肝风内动之证。《血证论》云:“风火交煽, 则身不可转侧, 手足抽掣。”风乘火势, 火借风威, 火炽风煽, 使筋脉柔和之质尽失, 刚暴之性太过, 内风由起。 1.3 养肝阳气,阴血所 《素问·生气通天论》言:“阳气者, 精则养神, 柔则养筋。”筋脉不仅赖阴血滋润, 还需得阳气温养方能柔和活利。《四圣心源》曰:“筋膜者, 肝木之所生也。肝气盛则筋膜滋荣而和畅。”而历来对肝之阴血的病理变化强调较多, 对肝之阳气论及较少。然肝属木应春令, 其阳气温升的作用对机体至为重要。如《证治心传》所说:“夫肝体固赖阴血为养, 而其所以为将军之性, 寄龙相之威者, 以真阳之为本也。肝阴不足固多为患, 而肝阳亦为至要。”若肝之阳气虚衰, 筋脉失于煦养, 筋痉不柔, 则拘急而生风。《太平圣惠方·治肝虚补肝诸方》说:“夫肝虚则生寒, ……关节不利, 筋脉挛缩”。《严氏济生方·肝胆虚实论治篇》指出:“方其虚也, 虚则生寒, 寒则苦胁下坚胀, ……眼生黑花”, “关节不利, 筋脉挛缩”。并专制柏子仁汤, “治肝气虚寒, 两胁胀满, 筋脉拘急, 腰膝小腹痛, 面青口噤”。《三因极一病证方论》亦有补肝汤, 治肝经虚寒, 筋脉拘急之证。凡此均说明阳气不足, 肝气虚寒, 可使筋急而动风。 1.4 抗慢脾风之以木 肝属木, 脾属土, 肝具疏土之职, 脾有培木之德, 二者相互为用, 相互影响。尤其肝为刚脏, 刚性难驯, 其病最易传脾。《知医必辨》云:“肝气一动, 即乘脾土”。《临证指南医案》说:“风木过动, 中土受戕, 不能御其所胜”。如若脾胃虚弱, 则更易致肝木克犯中土。土虚木乘, 肝木“疏泄之性横逆于中”, “横悍逼迫之势不可御” (《读医随笔》) , 遂致内风横肆。《成方便读》言:“夫胃者土也, 五脏六腑之海也, 万物所归。风属木, 故风邪最喜乘之。”临床小儿吐利过度而致的慢脾风即属此类。《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》言:“土衰则木横, 木横则土益衰”, “土虚木胜, 内风动跃”。清代医家王旭高治肝三十法中培土宁风之法便是针对此病机而制。 1.5 痰湿之滞,则为痰 《不居集》言:“盖痰之