循证医学临床实践步骤.ppt

循证医学临床实践步骤;循证医学实践的五步曲;收集证据;?; 疑难 癌证的抗病毒疗效是否精准？ 重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？ 进展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？ 提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？;针对所提出的临床问题开头设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索 科学讨论;期刊、电子光盘检索； 参考文献名目； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会谈论文、毕业论文等； 个人通信； 电子数据库。; 真实性：讨论结果是否真实可信? 重要性：讨论结果的是什么?有多大? 适用性：讨论结果能否应用于我的病人？ ;讨论方法选择 一般来讲病因讨论以队列讨论或巢式病例对比讨论供应的证据最佳,临床治疗试验以随机对比试验最佳。;讨论对象选择 临床讨论所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否牢靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、讨论所用的样本是否足够大等。;因素确定 讨论中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则讨论的结果是不行靠的。 盲法观察 这是衡量一项讨论真实性的重要条件之一,只有依据盲法设计的临床讨论所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床讨论证据是不行采纳的。 ;统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排解机遇可能,也就不能采纳。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的熟识与掌握 如果文献未商量可能发生的偏倚,或未实行掌握措施,或实行的措施不足以掌握偏倚,其证据是不真实的。;依据证据的质量和牢靠程度分为5个等级 A级：全部随机对比试验的协调评价 B级：单个大样本的随机对比试验 C级：非随机的对比讨论 D级：无对比的系列病例观察 E级：专家意见;结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：讨论人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上全部的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；② 不良大事；③ 费用; 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将猎取的最佳证据结合医院的简???情况、以往的阅历、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开头应用于临床实践。 ; 当临床决策确定以后，开头简略实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结阅历与教训,为进一步讨论供应证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生讨论提高的过程。;男性，73岁，高血压10多年。近1年消灭活动后胸闷气短，2个月前开头消灭阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区幸福。 入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。 临床诊断:原发性高血压2级，格外高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。 入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消灭，患者仍有间断心绞痛发作。;主管医生面临的问题; 提出临床问题; 针对ACEI制剂问题寻找证据;已有多个大型试验和大量临床随机对比讨论（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。 1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采纳了这些证据。 ;有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。 讨论均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有很多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有肯定好处。; ;应用ACEI后疗效如何？ 应用相关造影剂后对肾脏影响？ 收集多个病例后进行统计评价。 ;患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板削减病史，无其他疾病。 经仔细检查，排解其他疾病引起的血小板削减，诊断为特发性血小板削减性紫癜（ITP）。 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松