14.心肌疾病诊治.pptVIP

各种病毒都可引起心肌炎 感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧 肠 道 呼吸道 其 他 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等 病因及发病机制 临床表现 症状 前1～3周有上呼吸道感染或肠道感染史 发热、全身倦怠或恶心、呕吐等 心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、乏力等 临床上90%左右的心肌炎患者以心律失常为主诉就诊  体征 视：颈静脉怒张 触：肝肿大、水肿 叩：心脏增大 听 心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，室早最常见 心音：心尖部S1↓ 临床表现 实验室和其他检查 化验检查 急性期可出现白细胞计数升高、血沉增快、C反应 蛋白增加 部分患者心肌坏死后出现AST、LDH、CK及CK-MB增 高，cTnT及cTnI升高，其中cTnI升高对诊断心肌损 伤有较高的特异性 实验室和其他检查 病毒学检查 咽拭子、粪便或心肌组织中可分离出病毒 PCR：肠道病毒核酸 血清病毒中和抗体滴定：将早期或恢复期血清柯萨 奇B组病毒中和抗体效价上升≥4倍或1次≥1∶640 作为阳性标准  实验室和其他检查 病毒学检查 血清中病毒特异性抗体测定IgM≥1∶32为阳性，但 特异性不强，在抗核抗体阳性时会出现假阳性 活检心肌应用免疫荧光法可检出病毒抗原；电镜检 查可检出病毒颗粒  X线检查：病情轻者心影可正常，病变广泛而严重 者心影可轻至中度增大，透视下心脏搏动减弱 心电图：ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置、 各种心律失常 超声心动图：心肌收缩功能异常、心脏扩大 实验室和其他检查 实验室和其他检查 核素检查：应用放射性核素标记可显示心肌细胞 坏死区的部位和范围 心内膜心肌活检：是一种有创性检查方法，有助 于本病的诊断及病情和预后的判断，阳性结果为 诊断心肌炎的可靠证据。但由于心肌炎有时呈局 灶性分布，可因取材误差而出现阴性结果 诊断和鉴别诊断 诊断 有病毒感染的证据 有明确的心肌损害证据 心内膜心肌活检呈阳性结果 除外引起心肌炎的其他原因及β受体功能亢进症 鉴别诊断：风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等 预防和治疗 病毒性心肌炎至今无特效治疗。一般都采用对症及支持疗法，减轻心脏负担，注意休息及营养等 一般治疗 卧床休息，直至体温正常、心率、心律、心脏大小 及心功能恢复正常 应给予易消化、富含维生素和蛋白质的食物 预防和治疗 抗病毒治疗：发病早期，可应用干扰素诱导剂或 中药如板蓝根、大青叶等 调节细胞免疫功能的药物 可应用中药黄芪口服或静脉滴注，有改善临床症状、 减少感冒发生次数、改善心脏功能、提高机体免疫 力的作用 胸腺素、免疫核糖核酸、转移因子、α干扰素等， 对本病也有一定预防效果 预防和治疗 促进心肌炎症修复 改善心肌营养及代谢：辅酶Q10、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶A、环磷腺苷、1,6-二磷酸果糖等 也可应用极化液 维生素C 预防和治疗 糖皮质激素 病情严重可应用 疗程不宜超过2周，可应用地塞米松或氢化可的松等 抗自由基治疗  纠正心律失常 心力衰竭与心源性休克的治疗 平时加强身体素质的训练，避免受凉感冒，如有 感冒及早服药，可预防本病发生 预防和治疗 超声心动图 各房室均扩大：“大” 室壁变薄：“薄” 普遍运动减弱：“弱” 二尖瓣开放幅度低：“低” 心内膜心肌活检——心肌镜下所见：心肌细胞肥大、变性，间质纤维化 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 诊断：本病缺乏特异性诊断指标。根据本病主要 特点（心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭）， 结合超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏 动减弱，即应考虑有本病的可能 鉴别诊断 风湿性心脏病 冠心病（缺血性心肌病型） 心包积液 治 疗 一般治疗：限制体力活动，低盐饮食，易消化饮食，注意 预防感染。避免大便干燥和用力排便 心衰治疗：主张应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 β受体阻滞剂和洋地黄制剂等 治 疗 抗心律失常治疗：使用抗心律失常药物或电学方法 抗凝治疗：阿司匹林、华法林、氯吡格雷、低分子 肝素等 治 疗 改善心肌代谢药物 中药治疗 再同步化治疗 心脏移植及左室成形术 第二节 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）  概 述 是指以心室非对称性肥厚及心室腔变小为特征， 并累及室间隔，左心室充盈受阻、舒张期顺应性 下降为基本病变的心肌病 根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗 阻性肥厚型心肌病 常发生在青年人，本病常为青年猝死的原因 病因及发病机制 病因不明 约1/3有家族史 儿茶酚胺代谢异常、细胞内钙调节异常、高血压、 高强度运动等可能是其促进因素 心