1例糖尿病肾病腹膜透析患者反复透析导管移位的护理.docxVIP

1例糖尿病肾病腹膜透析患者反复透析导管移位的护理 膜析碎石是代替一体化治疗的首选。引流不畅是腹膜透析置管术后的近期并发症之一, 是影响腹膜透析效果的重要因素。2012年12月我科收治1例糖尿病肾病行腹膜透析患者, 该患者反复发生透析导管移位, 在对其采取手法及运动复位、结肠透析、腹腔镜下透析导管复位等多种措施后, 导管移位仍时有发生;进一步对患者进行临床评估, 认为糖尿病神经源性膀胱致尿潴留是导致该患者反复发生导管移位的根本原因。结合患者及家属意愿, 最终采取耻骨上膀胱造瘘术, 使导管复位。现将护理报告如下。 1 化疗后涤纶尿量下降 男, 61岁。2002年诊断为2型糖尿病, 1个月前诊断为“慢性肾衰竭5期”。2012年11月16日行腹膜透析导管置入术, 出院后行居家腹膜透析, 方案为1.5%腹膜透析液2L, 每日3次, 每次留腹4h, 超滤量约200mL/d。之后患者出现透析液出液不畅, 超滤量减少, 约-400 mL/d, 进液畅, 尿量由800~1 000mL/d下降为500 mL/d, 双下肢轻度水肿, 为进一步治疗于2012年12月26日入院。入院检查示:肌酐493μmol/L, 白蛋白22.1g/L, 血钾2.82mmol/L;立位腹部平片:透析导管头端位于L3~4椎间隙左缘水平。考虑导管移位, 予运动及手法复位未成功;12月28日予结肠透析, 引出隔夜未能引出的透析液1 000 mL, 1d后再次出现透析导管欠通畅;2013年1月3日行腹腔镜下透析导管重置术, 留置导尿管导尿, 1月7日拔除尿管, 次日起超滤量持续为负, 患者诉下腹胀, 1月10日复查膀胱残余尿及腹部立位平片示:膀胱内有大量残余尿, 透析导管位置偏高, 再次导尿治疗后导管通畅。1月16日泌尿外科会诊后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术, 术后透析液流出通畅, 24h尿量750~1 000mL, 超滤量200~480mL, 住院31d后腹胀症状好转, 透析液进出通畅后出院。出院2周及1个月随访, 患者病情稳定, 膀胱造瘘及透析导管引流通畅, 引流液澄清, 色淡黄, 造瘘口无红肿。 2 护理 2.1 患者住院初期导管移植原因的分析与护理 2.1.1 肠两种原因造成的并发症 相关资料表明, 腹膜透析患者发生导管移位的原因主要有:导管置入位置不当;导管引出时皮下隧道方向不当;便秘或腹泻等肠蠕动异常;伤口愈合前反复牵拉导管。该患者入院后主诉腹胀伴排便不畅 (每3~5天排便1次, 排便困难, 大便干结) , 腹平片示肠道内积气积粪, 给予胃肠动力药及结肠透析促进胃肠蠕动后引流出隔夜未放空透析液, 且结肠透析后当日及次日透析液流出速度变快, 提示肠蠕动减慢可能为导致该患者导管移位的因素。肠蠕动减慢会减弱降结肠向下蠕动对导管保持最低位的作用, 且致腹腔压力增高从而抬高导管, 同时由于进行透析, 腹腔内充满透析液, 透析液具有一定的浮力, 导管稍微移位即易于漂浮在透析液表面, 从而形成移位。本例患者存在致肠蠕动减慢的多种因素: (1) 活动量减少。患者2年前出现视物模糊至视力丧失, 不愿下床活动, 平日以卧床为主。 (2) 低钾血症。患者此次入院时血清钾浓度为2.82mmol/L, 是导致肠麻痹的一个重要因素。 (3) 低蛋白血症。患者入院白蛋白22.1g/L, 易致肠道黏膜水肿。 (4) 胃肠植物神经受损。患者糖尿病多年, 可能存在胃肠植物神经受损, 引起消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低, 胃肠动力异常。 2.1.2 饮食方面的指导 (1) 指导患者活动, 尝试运动及手法复位。教会患者床上活动的方法如扩胸运动、深呼吸、适当抬臀等。协助患者床边做下蹲和起立动作, 嘱患者尽量避免坐矮板凳或躺在床上跷“二郎腿”。根据腹膜透析管的位置按摩腹部进行手法复位, 协助患者做腹部按摩操。结肠透析可通过清除肠内宿便和毒素, 降低腹腔内压力从而使导管复位。入院后间断给予结肠透析, 同时遵医嘱予多潘立酮片10mg口服, 每日3次。 (2) 纠正低钾血症。研究表明, 在持续性不卧床腹膜透析 (CAPD) 患者中, 低钾血症的发生率为10%~36%。腹膜透析过程中钾的持续丢失及饮食中钾摄入不足是导致患者发生低钾血症的相关因素, 遵医嘱予10%枸橼酸钾溶液20 mL口服, 每日3次, 同时指导患者食用含钾丰富的食物如土豆、山药、西红柿、木耳、香菇等。 (3) 加强营养支持。根据主观综合性营养评估法评估患者营养状况:体质量较前降低且低于理想体质量, 食欲差, 进食量明显减少, 以卧床为主, 皮下脂肪厚度较正常值明显减少, 大部分肌肉中度萎缩, 双下肢轻度水肿, 判断其营养状况较差。遵医嘱予多潘立酮片及莫沙必利等胃肠动力药增强患者食欲;根据患者饮食喜好, 制定个体化饮食方案, 每日摄入热量105kJ/