胆道系统超声检查诊断技术规范.doc

胆道系统 一、胆囊结石 1、病理与临床 胆囊结石有胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，在我国胆囊结石患者中以胆固醇结石最多见。胆囊结石可合并胆囊炎，且两者互为因果，部分患者最终导致胆囊缩小，胆壁增厚，腔内可充满结石。 胆囊结石患者可有右上腹不适、厌油腻等症状。结石嵌顿于胆囊管内时，可导致右上腹绞痛、发热等症状。胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹，发射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。部分患者疼痛发作伴高热和轻度黄疸。疼痛间歇期厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感、呕吐等症状。查体可见右上腹部有压痛，有时可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。胆囊结石超声显示率90％以上，诊断价值较大，是首选的检查方法。 2、声像图表现 胆囊内可见一个或多个团块状强回声，后方伴有声影，可随体位变化而移动。当结石较大时，常只能显示结石表面形成的弧形强回声，内部结构难以显示。多个结石紧密堆积时，有时不能明确显示结石数量及每个结石的具体大小。特殊类型的胆囊结石： （1）泥沙样结石：可见多个小强回声堆积，形成沉积于胆囊后壁的带状强回声，后方伴有声影，随体位改变而移动。 （2）充满型结石：胆囊内呈弧形强回声带，后伴声影，无回声囊腔不相识，强回声带前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。 3、鉴别诊断 典型的胆囊结石超声诊断一般不困难。对于胆囊颈部的结石，由于缺少胆汁的衬托，使其结石回声不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部声影，超声必须认真仔细地检查，变换体位，如坐立位、胸膝位等，才能发现结石，并进行正确诊断。 （1）泥沙样结石与浓缩淤积的胆汁或炎性沉积物相鉴别：泥沙样结石回声，声影明显，随体位移动速度较快。 （2）充满型结石需与常腔内积气相鉴别：结石后方为明显声影而非气体后方的彗星尾征，且肠腔内气体形态随时间而变化。 二、胆囊隆起性病变 1、病理与临床 胆囊隆起性病变不是一个独立的疾病，是一组不同病理类型的疾病，分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉中以胆固醇性息肉占大多数，其次是炎性息肉和腺肌瘤；肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌，其中以腺瘤为主。 胆固醇性息肉主要是上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、组织细胞过度膨胀形成黄色的小结节突出黏膜表面，是胆囊胆固醇沉着症的一种，临床较为多见。其病理特点为多发小息肉，质脆蒂细，易于黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，无癌变倾向。 炎性息肉是由胆囊黏膜的固有膜上的慢性炎症细胞浸润，形成炎性肉芽肿向胆囊腔内突起，故多发生在胆囊有慢性炎症、结石情况下。炎性息肉不是真正的瘤，属于假瘤。 胆囊腺肌病时可见黏膜肥厚增生，阿－罗窦数目增多并扩大成囊状，穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成憩室，故有“胆囊憩室病”之称。病变肌层明显增厚，一般分三型：弥漫型、节断型和局限型。 胆囊腺瘤呈广基与胆囊相连，偶有蒂，以单发多见，体、底部较宽。目前认为其可能为胆囊癌癌前病变。文献报道其癌变率在10％左右，若合并胆囊结石则癌变危险性增加。 胆囊癌是胆道西戎常见的恶性肿瘤（详见相关章节）。 2、声像图表现 （1）腺瘤：单发多见，多位于胆囊颈部或底部，为类圆形中等回声，自胆囊壁向囊腔内突出。偶有蒂，不伴声影，不随体位移动。直径大于1.0cm者应警惕恶变可能。 （2）胆固醇性息肉：息肉常多发，体积较小，显示为自囊壁上向腔内突起的乳头状或桑椹状中强回声，小的仅呈现为点状强回声，大的通常不超过1.0cm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动，一般无声影，点状强回声后方常伴彗星尾征，也可合并胆囊结石。 （3）腺肌病：胆囊壁增厚，可呈弥漫性、节段性或底部局限性增厚，向腔内隆起。增厚的胆囊内可有晓得圆形无回声区，可合并胆囊壁内小结石，呈斑点状强回声，后方可伴彗星尾征。脂餐后胆囊收缩功能亢进。 （4）炎性息肉：常多发，发生部位不固定，可发生于胆囊的任何部位，基底较宽，无蒂，且常同时伴有胆囊炎、胆囊结石的声像图表现。 3、鉴别诊断 （1）胆囊腺瘤和胆固醇性息肉相鉴别：两者相比，腺瘤体积较大，基底较宽；且腺瘤常单发。多发且体积较小者多为胆固醇性息肉。 （2）胆囊腺瘤、腺肌症与小结节型腺癌相鉴别：腺癌多单发，体积较大，直径多数大于15mm。腺瘤直径大于10mm时应警惕恶性可能。而腺肌症除特异性小囊样结构外，还可通过脂餐试验鉴别，腺肌样增生表现为收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌是收缩功能降低或丧失。需要注意的是，息肉如果增大超过10mm，彩色多普勒超声发现有血流信号时，应考虑有肿瘤的可能，需密切观察，并考虑手术切除。 三、肝内外胆道梗阻 正常情况下，左、右肝管及更细小分支通常不显示，肝总管宽度小于5mm，胆总管宽度小于8mm，胆囊切除后或大于70岁的老年人，胆总管代偿性增宽可达10～12mm