病历书写基本规范演示文稿.pptVIP

抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 当前第30页\共有42页\编于星期三\6点 病历书写基本规范演示文稿 当前第1页\共有42页\编于星期三\6点 高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 当前第2页\共有42页\编于星期三\6点 病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通 当前第3页\共有42页\编于星期三\6点 病案质量中常见缺陷的具体表现 病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达 当前第4页\共有42页\编于星期三\6点 十八项核心制度： 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 当前第5