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皮肤科寻常型银屑病患者诊治常规 【临床提要】 1.基本损害 丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑。初期损害为红色丘疹或斑丘疹，针头至绿豆大小，边界清楚，上覆分层的银白色或云母样鳞屑，扩大或融合成棕红色斑块，瘙痒。皮损好发于肘、膝、头皮、耳后、腰部及脐部。头皮损害使毛发呈束状。病程长，可持续数年至数十年。 2.皮损的特征 ①薄膜现象，鳞屑容易刮除，刮除后在其下方显露一层发亮的淡红色薄膜；②点状出血，即Auspitz征，轻刮薄膜，数秒钟内红斑表面出现小出血点。 3.甲病变 甲凹陷点“顶针样凹陷”、甲变色、甲床肥厚、甲油滴、甲剥离、裂片型出血和其他甲板病变。 4.本病可分为三期 ①进行期；②稳定期；③退行期。 5.寻常型银屑病形态 ①地图状银屑病；②回状银屑病；③环状银屑病；④钱币状银屑病；⑤泛发性银屑病；⑥疣状银屑病；⑦点滴状银屑病。 6.组织病理 ①寻常型银屑病：角化不全，角质层内发生微脓疡，棘层肥厚，皮突延长，乳头水肿，呈杵状，内有迂曲扩张的毛细血管。②脓疱型银屑病：表皮内考古价海绵状脓疱，内主要为中性粒细胞。 7.诊断与鉴别诊断 根据好发部位，红斑上银白色多层鳞屑，容易刮除，有薄膜现象，Auspitz征阳性，慢性经过及组织病理特征，不难诊断。但应与下列疾病鉴别：①脂溢性皮炎，损害边缘不清，鳞屑细薄油腻，无束状发，无Auspitz征。②玫瑰糠疹，为向心性分布的椭圆形红斑，长轴与皮纹一致，有自限性；③扁平苔藓，为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，鳞屑细薄，组织病理有特征。 【治疗处理】 （一）治疗原则 1.依轻、中、重三级治疗将病程的发展分为轻、中、重三级进行治疗。①轻：数年复发一次，皮疹稀少。②中：皮疹虽然也终年持续或每年复发，但较稀少；或缓解期长，隔数年复发一次，但皮疹较多。③重：皮疹终年持续存在，或每年复发，且皮损为全身性，较密集。轻、中症者以外用药治疗为主，重症者可根据病情选用全身治疗。 2.避免诱因 银屑病的治疗必须避免各种可能的诱因。药物诱发，如糖皮质激素，β受体阻断剂，锂、抗疟药、特比萘芬、钙通道阻滞剂，如尼卡地平、硝苯地平、地尔硫草、卡托普利。 3.急性期禁用刺激药物 急性期药物禁止用紫外线照射和强烈外用，应给予清淡饮食，避免刺激性疗法，防止外伤，忌搔抓及热水烫洗。对于急性点滴状银屑病或进展中的钱币样皮损，若使用刺激性的治疗性药物或物理疗法，可导致泛发性剥脱性皮炎。 4.合理治疗目前治疗银屑病中有许多的药物和治疗方法。在制定治疗方案时，除要考虑疗效、不良反应、患者的临床类型、疾病的严重性、皮损部位、年龄及既往治疗反应外，不盲目追求根治，提倡合理治疗，心理治疗，寻常型银屑病不系统性使用糖皮质激素。 5.银屑病合理治疗的新理念 （1）国际银屑病共识：2003年“国际银屑病协会理事会议”，提出了10项医患共识，内容为：①银屑病是由免疫介导的疾病；②世界任何种族、年龄、性别的人均可患病；③银屑病无传染性；④银屑病患者病情差异很大，轻重不一；⑤有很多治疗方法，但没有一种方法对每一个人都有效，更没有根治的方法；⑥有些治疗有严重副作用，治疗费用大，因而降低患者的生活质量；⑦银屑病有自然周期，有时减轻，有时加重；⑧银屑病患者有强烈的情绪反应，如苦恼、焦躁和压抑等；⑨银屑病患者常受人歧视；⑩需要帮助和教育银屑病患者正视现实，学习和了解银屑病的相关知识，正确对待疾病。10条共识就是要鼓励患者正确对待银屑病，去除盲目性，增强自我保护意识和提高生活质量；积极动员患者和医生共同战胜银屑病。 （2）心身疾病属性研究：学者长期对银屑病的心身性疾病属性进行了研究，从宏观的A型性格和SAS与SDS焦虑和抑郁自测心理量表分析到微观的皮损局部热休克蛋白、神经生长因子等的表达，血清神经免疫蛋白、血管紧张素Ⅱ、自主神经调节功能等研究，证实银屑病是典型的心身性皮肤病。通过采取心理治疗，特别是生物反馈放松训练等行为治疗，取得了令人欣慰的效果，使银屑病患者摆脱药物治疗，患者全身状态的改善，疾病可得减轻和痊愈。此研究结果在国际银屑病会议大会报告，受到国际银屑病协会的认可和赞誉。 （3）以健康为中心对待银屑病：对待疾病有两种观点，一条是“以疾病为中心，另一条是以健康为中心。如果用以疾病为中心的思想去处理这一疾病，则不但疾病难好转，反而会给整体带来副作用，使整体更加失调，使疾病更加严重；相反如果用以健康为中心的思想去处理这一疾病，在关注疾病的同时更关注整体身心健康，则疾病是可以减轻，好转，甚至痊愈。以疾病为中心对待银屑病是更多地关注表皮细胞的增值，而忽视患者的整体状态，包括心理状态和对银屑病的认知水平；因此在药物选择上常追求抑制和控制表皮细胞增殖，却忽视了药物对全身的副作用，忽视了患者心理和生理的整体状态。急功近利的治疗思路必须克服，毒副作用较大