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武汉市第十六届《春之声》合唱音乐会
参演人员健康状况以及安全责任确认书
致 ：
本人自愿报名参加武汉音协于 2018年4月29日举行的武汉市第十六届《春之声》合唱展演活动。为顺利完成本次活动，现就本人的身体健康状况及安全责任作出以下确认或承诺：
一、本次活动为武汉市第十六届《春之声》合唱展演音乐会。在参与活动之前，武汉音协已经就本次活动的日程安排、地点、地理及气候特征、可能存在的风险等情况进行了详细的说明和充分的告知。本人已知悉上述说明和告知的内容。
二、鉴于本人对上述告知事项的认知，本人确认，本人的身体健康状态适合参加本次活动，并确认本人身体状况能够顺利完成本次活动。
三、武汉音协已向本人说明本人的身体状态在此次活动中可能出现的意外情况，本人充分知悉和理解。本人承诺，本人自行承担活动过程中因自身健康原因（包括但不限于各类疾病）导致的意外情况并承担相应的法律责任。参赛期间本人因个人原因与他人发生纠纷，或发生任何意外，相关责任由本人自己承担。在未参赛期间，因违反相关法律法规要求或其他自身原因而导致身体损伤或意外的，责任自负。
四、本人承诺到达参赛所在地后，听从统一安排，不擅自行动。如因个人行为导致意外事故，责任由本人承担。凡不服从统一安排造成的一切后果，由本人承担。
五、本确认书是本人真实意愿的表达，具有法律效力，如有伪造虚构，造成的一切后果由本人承担。
参赛人员信息和确认签字如下：
姓名： 身份证号：
本人联系方式： 紧急联系人及电话：
签名：
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