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膝关节多韧带损伤膝关节前后交叉韧带损伤 1 关节镜下右膝关节损伤内固定术 一名50岁男性患者已主诉为“受伤后右膝疼痛活动受限一个月以上”。患者1个月前因车祸致伤在当地医院就诊, 拍片示右腓骨小头骨折, 予以右下肢石膏托固定。1个月后拆除石膏, 锻炼时感觉右膝关节松弛, 遂来解放军第251医院就诊。入院体检发现患者站立时右膝呈明显内翻位, 右膝关节侧方应力试验阳性, 前后抽屉试验阳性, 外旋反屈试验阳性, 胫骨外旋 (Dial) 试验阳性。X线片示:右腓骨小头骨折, 右膝关节内侧间隙增宽, 见图1。MRI示:右膝前后交叉韧带损伤、右腓骨小头骨折。见图2。入院后行关节镜下右膝关节探查手术, 术中探查发现前后交叉韧带于股骨止点部撕裂, 腓骨小头被股二头肌腱及外侧副韧带牵拉向后上方移位, 随即行在关节镜下前后交叉韧带同种异体肌腱重建术, 腓骨小头骨折切开复位内固定术。术后随访6 个月, 除前抽屉试验弱阳性外, 侧方应力试验及后抽屉试验均阴性, 患者行走无打软腿症状。 2 膝关节多韧带损伤的诊断 依据上述临床特点及影像学表现, 诊断为“膝关节多韧带损伤:①前后交叉韧带损伤;②膝关节后外侧角损伤 (PLC) ”。膝关节后外侧角损伤是膝关节的一种严重损伤, 诊断依据有以下几个方面:①病史:膝关节或胫骨上段的外伤史, 膝关节常处于过伸位时受到内翻暴力。②症状及体征:急性损伤期PLC疼痛明显, DeLee等发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛, 伴有腓骨头或关节间隙压痛明显;后外侧旋转不稳定的症状, 表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等;下肢力线及步态异常, PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻, 呈典型的内翻外冲步态, 或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态, 为缓解疼痛和关节的不稳定, 部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝;前后抽屉试验阳性、侧方应力试验阳性。③辅助检查:X线片检查可见关节间隙增宽, 可见腓骨小头骨折和胫骨外侧平台撕脱骨折 (Arcuate和Segond骨折) , MRI检查可见前交叉韧带和 (或) 后交叉韧带损伤。本例患者50岁, 有明确膝关节外伤史, 膝关节松弛, 前后抽屉试验阳性, 外旋反屈试验阳性, 胫骨外旋 (Dial) 试验阳性;X线片示右腓骨小头骨折, 右膝关节内侧间隙增宽;MRI示右膝前后交叉韧带损伤, 右腓骨小头骨折。以上表现均符合膝关节多韧带损伤诊断要点, 所以诊断为“膝关节多韧带损伤:①膝关节前后交叉韧带损伤;②膝关节后外侧角损伤”。 3 讨论 3.1 肌、材料的结构及由外旋四肌所构成的持续运动 PLC的解剖很复杂, 包括外侧副韧带 (LCL) 、腘腓韧带 (PFL) 、腘肌腱 (PLT) 、弓状韧带和腓肠豆腓韧带。通常将第3层结构称为PLC。外侧副韧带是PLC的恒定结构, 与外侧半月板不相连。外侧副韧带起于股骨外上髁, 止于腓骨头外侧。腘肌起于胫骨后内侧, 形成腘窝的底, 在膝关节后外侧有多个附着, 主要止于股骨外侧髁, 其肌腱为腘肌腱, 也是PLC结构中的恒定结构。腘肌-肌腱单位以及腘筋膜与胫骨、腓骨、半月板的附着形成腘肌复合体。腘腓韧带是PLC结构的枢纽。腘腓韧带分为前后2支, 起于腘肌-肌腱连接部而形成“Y”形结构, 前束连接肌腱连接部, 止于外侧副韧带内侧, 后束更粗实, 起于腘肌腱, 止于腓骨茎突远端位于腓肠豆腓韧带前方。腓肠豆腓韧带是股二头肌短头关节囊支的最远部分, 从豆骨呈扇形向下外侧止于腓骨头, 紧邻腘腓韧带后方。外侧副韧带主要防止膝关节内翻, 同时也辅助防止胫骨外旋和后坠;腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用, 对胫骨的过度外旋也有限制作用;腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋, 对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用 3.2 邵氏损伤诊断 3.2.1 segond骨折 ①急性损伤期PLC疼痛明显, DeLee等发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛, 伴有腓骨头或胫骨外侧平台关节囊附着处撕脱骨折 (Arcuate和Segond骨折) 者腓骨头和关节间隙压痛明显。②后外侧旋转不稳定的症状, 表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等。③下肢力线及步态异常, PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻, 呈典型的内翻外冲步态, 或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态, 为缓解疼痛和关节的不稳定, 部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝。④腓总神经损伤的症状, 部分PLC 撕裂可造成腓总神经的损伤, 发生率为13%和16%。⑤血管损伤的征象, 膝关节脱位造成PLC撕裂可同时伴有腘血管的损伤。 3.2.2 外旋和内翻应力试验 主要有下列方法:①外旋反屈试验:患者仰卧位, 检查者拎起患者两个●趾。试验阳性时患侧将出现膝关节过伸, 常伴有膝关节内翻和外旋。该方法强调在检查时应特别注意胫骨结节是否存在外旋。