叶天士的温病治疗思想.docxVIP

叶天士的温病治疗思想 叶天石，江苏苏州人，在继承家庭研究的同时，拜访了著名的艺术家，相互学习，熟悉不同的佛法，成为自己的家庭。在辨证用药方面具有辩证精准, 处方轻盈, 切中病机的特点。在学术方面既有秉承其以前中医学术精髓的一面, 又有发前人之未发, 融汇创新的一面, 对于今天中医学术的发展依然有着不可估量的意义。 叶天士在《温热论》中没有专门介绍消渴的内容, 而在《临证指南医案·卷六·三消》的病案记载中却可以发现《温热论》中相关理论的应用。可见叶天士在治疗消渴时是严格遵循自己的辨证论治的方法, 根据其所表现出的证候灵活处以方药。其辨证与用药的多样性也得以充分的体现, 今报道如下。 1 叶天士在治疗胃津亡失中采用的出台技术 叶氏的《温热论》被后代医家所熟悉, 并称叶氏为温病大家, 以此与张仲景的《伤寒论》相对应, 并进而有“寒温之争”。其实这是人们对叶天士的误解。大家在仔细阅读叶氏医案的过程中会发现从脾胃分治论和保存胃阴的思想受张仲景之影响颇大。 “杨二八, 肝风厥阳, 上冲眩晕, 犯胃为消。肝阳犯胃。”, 处方“石膏、知母、阿胶、细生地、生甘草、生白芍。” 从这篇医案大家可以看出叶天士的医案记载以简洁, 并且继承仲景之法, 生津济阴。他在寥寥数语中道出了疾病的病因病机和主要症状, 其病因病机为“肝阳上冲, 肝属于东方厥阴风木, ‘诸风掉眩, 皆属于肝’, 故而发为眩晕;肝阳 (热) 犯胃, 胃为中焦, 受纳水液, 热盛则津液耗伤, 发为消渴。”其重要症状为“眩晕、消渴”, 其病机记载虽然简单, 却给以读医案的人阐释了清晰的思路。 在治疗方面叶氏用甘寒生津之法, 石膏、知母, 清胃泻火, 釜底抽薪;细生地养阴清热;阿胶、白芍酸甘济阴养肝柔肝, 抑制上亢之肝阳, 生甘草守甘还津”诸药合用具有清胃泻热, 生津止渴, 养阴柔肝, 平抑肝阳。叶氏重视津与阴的关系, 药味虽少, 却切中病情。此案充分体现了张仲景的学术特点, 其辩证是仲景法, 用方为仲景方。 叶天士重视养护胃阴, 在《温热论》中有“若癍出热不解者, 胃津亡也, 主以甘寒……”的说法, 从此案中可以看出叶天士在实际应用当中生津济阴之法的应用并非拘泥于“温热病, 癍出, 热不解”, 而是将“胃津的亡失伴有热证”作为其辨证用药的依据, 在本案中阿胶的应用也非常具有特点, 推测其作用并非是在养血, 而是在于配合生白芍养阴柔肝, 因为《温热论》中有“救阴不在血, 而在津与汗”的相关论述。对于下消证的患者, 辨证属于肾阴虚, 在滋阴泻火的同时也加入咸寒之品, 如龟板等。 叶氏不仅仅在治疗消渴时采用了仲景之法, 金代著名医家刘完素的思想在其消渴的治疗中也有所体现, 如: “元阳变动为消, 与河间甘露饮方。阳动烁津。” 河间甘露饮具有清热泻火, 清利湿热的作用, 可见叶氏认为消渴并非只与阴虚有关, 湿与热相解, 津液不能够正常输布以灌溉四旁也可以发为消渴。除此之外, 叶氏还对河间的益肾水以制心火的理论也较为推崇, 而采用玉女煎进行治疗。 2 主要症状为 卫气营血辨证属于叶天士所创立的温病辨证理论体系, 而在《临证指南医案》中此辨证理论体系却应用在了消渴的辨证论治之中, 将清营养阴之法体现其中, 可见此辨证理论并非只适用于温病之中。举例如下: “王五八肌肉瘦减, 善饥渴饮, 此久久劳烦, 壯盛不觉, 体衰病发, 皆内因之症, 自心营肺卫之伤, 渐损乎中下。按脉偏于左搏。营络虚热, 故苦寒莫制其烈, 甘补无济其虚, 是中上消之病。烦劳, 心营热。”处方“犀角三钱, 鲜生地一两, 玄参二钱, 鲜白沙参二钱, 麦冬二钱, 柿霜一钱, 生甘草四分, 鲜地骨皮三钱。又固本加甜沙参。” 在本案中, 叶氏系统论述了患者的主要症状“肌肉瘦减, 善饥渴饮”并详细分析了其主要的病因病机“壯盛不觉, 体衰病发, 皆内因之症, 自心营肺卫之伤, 渐损乎中下。”根据相关脉象“按脉偏于左搏”诊断为“营络虚热”, 采用有别于“苦寒”与“甘补”的清营养阴的方法。在此案的处方中, 叶氏重用生地为君药, 其用量为甘草用量的25倍, 而起到清热凉血, 滋阴的作用, 犀角在此方中配合鲜生地, 清营分之热。在营分之热得到清除之后, 又采用“固本加甜沙参”, 以求从根本上治疗此病。 值得一提的是这里脉诊也起到了一定的诊断和鉴别诊断的作用, “按脉偏于左搏”, 在中医传统的脉学中根据阴阳属性的不同将脉根据左右手的不同认为左手的脉象主血, 右手的脉象主气, “搏”提示脉象有力或者是偏数, 由于叶氏的病案偏于简洁, 推测左手的脉象为“细数而有力”结合先关临床症状而诊断为“营络虚热”。 此案中, 我们可以看到叶天士已经非常成功的将卫气营血辨证应用于消渴, 可见其认为卫气营血辨证不仅仅只适用于温热病, 也可以用于杂病的辨证。叶氏针对同一个病人