切开复位、环形韧带修复或重建和尺骨延长截骨术治疗陈旧性孟氏骨折.docxVIP

切开复位、环形韧带修复或重建和尺骨延长截骨术治疗陈旧性孟氏骨折 孟氏骨折是指尺骨上1.3骨折，伴有小腿骨头骨折。1914年由意大利外科医生Monteggia最早报道,多见于儿童及青少年。目前国际上对孟氏骨折分型认识比较一致,但针对孟氏骨折存在诊断困难、易漏诊误诊、术后并发症较高的情况,临床上尚无确切统一的手术规范。武汉大学人民医院骨科于2005年9月~2010年7月采用切开复位、环状韧带修复或重建和尺骨延长截骨术治疗陈旧性孟氏骨折25例,疗效满意,现报道如下。 1 数据和方法 1.1 年龄及责任骨折 选择2005年9月~2010年7月25例孟氏骨折患者,其中男性18例,女性7例;年龄5~13岁,平均年龄7岁。左侧骨折19例,右侧骨折6例。根据Bando分型:Ⅰ型(前侧型)17例,Ⅱ型(后侧型)5例,Ⅲ型(外侧型)3例,其中合并桡神经损伤者5例。就诊X射线显示大部分患者尺骨已经畸形愈合,肱桡关节不稳定或桡骨小头脱位。 1.2 方法 1.2.1 桡骨小头微创克氏针内固定 术前常规X射线了解尺骨骨折的位置及桡骨小头脱位的情况,以判断尺骨截骨的长度,之后在臂丛阻滞麻醉下行Boyd手术切口,使肱桡关节囊和上尺桡关节囊暴露于视野下,清除关节内瘢痕组织,以利于桡骨小头的复位。再于尺骨最大畸形成角处长斜行截骨,截取的长度以利于恢复桡骨小头脱位和稳定肱桡关节为标准,钢板内固定。对于桡骨小头位置较稳定、环状韧带挛缩不明显者,可以直接行环状韧带缝合,而对于环状韧带挛缩明显者,可以采取肘部伤口的深筋膜重建环状韧带,之后取粗细合适的克氏针贯穿肱骨小头与桡骨小头,稳定肱桡关节,逐层缝合关闭伤口后上肢屈曲90°长臂石膏托固定。术后抗炎、消肿,2~3周去除石膏托固定,取出克氏针,在医师指导下进行适当上肢康复功能锻炼。定期X射线复查,约6~7个月可取出钢板。 1.2.2 两组功能评级结果 术中统计手术时间、术中出血量,术后拍片复查肱桡关节位置及桡骨小头复位情况。 根据Mackay功能评级,分为3级,优:肘、腕不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍20°,肘部肌力和握力正常;良:肘、腕轻痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍30°,肘部肌力和握力减弱;差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍30°,肘部肌力和握力明显减弱。 1.2.3 术后护理 随访时间为12个月~3年6个月,平均随访时间24个月。随访期间内主要评价患者患肢的功能活动、术后有无桡骨小头再脱位及桡神经恢复情况。 2 结果 2.1 内固定时桡骨小头稳定者1. 手术时间为(95±20)min,术中出血量为(200±41)m L(使用止血带)。术中探查显示,桡骨小头稳定者10例行环状韧带修补,15例行环状韧带重建。18例做尺骨延长截骨术,术后拍片复查显示,全部25例术后桡骨小头复位良好。 2.2 桡神经损伤综合评分 23例获得随访(其中2例因联系方式错误未能随访),随访时间为12个月~3年6个月,平均随访时间24个月。优18例,良4例,差1例;综合优良率达95.7%。5例桡神经损伤患者中,术中均未进行桡神经修复,术后13个月随访,症状均消失。1例患者术后脱位,因桡骨相对较长未行尺骨截骨,初次手术时虽复位尚可维持,但半年后随访发现再发脱位,经再次切开复位、环状韧带重建同时行尺骨截骨内固定手术,随访1年后没有再发脱位(图1)。 2.3 并发症 1例患者术后半年随访发生再脱位,经再次切开复位、环状韧带重建同时行尺骨截骨内固定手术,随访1年后没有再发脱位。 3 讨论 3.1 儿童骨折中桡骨骨折的诊断 临床上,陈旧性孟氏骨折多见于儿童及青少年。早期诊断和早期治疗往往能取得满意的效果。但如果误、漏诊和治疗不当,超过3周畸形愈合便形成陈旧性孟氏骨折,大大增加了手术的难度和复杂性。由于儿童骨骼在骨折时可表现为弓形弯曲、弹性变形、完全骨折移位,而且年幼的患儿桡骨头骨骺还未出现,所以在初诊时往往易于误诊为肘关节软组织挫伤或尺骨骨折。该组有10例患儿受伤时X射线片未包括肘关节造成漏诊。因此,笔者研究强调摄片时要注意包括远近两关节。易申德等认为,凡尺骨中上段骨折者,一定要仔细观测桡骨近端与桡骨头的纵轴线是否通过肱骨小头骨骺中心;凡尺骨上端骨折者,从X射线片上虽然未见桡骨头脱位,在治疗时亦应按孟氏骨折来处理。对此笔者比较认同之,因为桡骨小头的脱位有时可能因为尺骨的复位而恢复,如果忽略了桡骨小头的固定,则有术后再次脱位的可能。 3.2 解剖骨折的重建 尺桡关节近端周围韧带中环状韧带、斜形韧带和骨间膜是主要的稳定结构。环状韧带包绕桡骨头并将其维持在尺骨桡侧切迹内的正常位置,并保持桡骨头在正常范围内活动。但近年来,关于环状韧带是否重建的问题存在分歧。廖苏平等认为,只要纠正了尺骨短缩和成角畸形这一关键问题,可不重建环状韧带,陈旧性孟氏骨折环