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巨大韧带样型纤维瘤病一例的手术治疗 韧带病是纤维细胞克隆性增生性疾病，位于深层软组织，以易局部复发为特征。然而，它没有改变。治疗方法以手术为主, 局部切除是否充分关系到是否局部复发。手术切除肿瘤及附近正常肌肉、筋膜和腱膜方可有效降低术后复发率。由于手术创面大、组织缺损多, 创面需用吻合血管的游离皮瓣覆盖, 此方法创面组织缺损可以得到有效补充、外形佳, 能保持完整的形态, 使患者得到满意的效果。2013年11月25日, 我科收治1例臀部巨大韧带样型纤维瘤病的患者, 经过手术切除, 创面以吻合血管的游离皮瓣覆盖, 既切除了原发病, 降低了复发率, 又保存了良好的的外观, 术后效果好, 患者满意。现将护理体会报告如下。 1 皮肤组织病理学检测 患者, 男, 19岁, 因双侧臀部、右侧腹股沟多发性包块14年, 手术切除后复发8年余, 于2007年就诊于我院普外科, 行“双侧臀部包块切除术”。术后病理检查示双侧臀部纤维瘤病。患者伤口愈合后出院, 后双侧臀部包块复发, 且增长迅速, 以左侧为甚。曾行多次切除术, 术后左侧臀部包块仍增长迅速。2013年11月25日患者以“左侧巨大韧带样型纤维瘤病”入院。体格检查:左侧臀部见27cm×12cm×6cm暗红色包块, 形态不规则;中央区可见1.5cm×1.5cm溃疡, 无压痛;右侧臀部见8cm×5cm的包块, 暗红, 无压痛。各包块活动尚可, 未闻及血管杂音。11月30日, 患者在全身麻醉下行左侧巨大韧带样型纤维瘤切除术+左肩背植皮术+游离皮瓣覆盖修复术+血管吻合术, 术后患者皮瓣存活, 未出现并发症。患者于12月20日出院。患者出院时臀部皮瓣血液循环良好, 与周边组织粘合紧密;患者臀部外观良好, 臀部及左下肢无明显功能障碍;患者左侧肩背部供区所植皮肤部分存活, 左上肢无明显功能障碍;皮瓣切口及左肩背供区切口愈合良好, 拆线。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 注意使用的药物 患者左臀部纤维瘤巨大, 已突出表面, 中央区有1.5cm×1.5cm的溃疡。因此, 必须保证皮肤的完整, 防止感染。指导患者卧床时取健侧卧位, 避免使用便盆, 防止外伤和挤压;溃疡处皮肤避免摩擦。 2.1.2 左肩植物含左肩植物叶片的水肿植入 术前1天备皮, 术前晚洗澡, 做好标志。由于手术需取左肩胛皮瓣和背阔肌肌皮瓣范围广 (30cm×22cm) , 取皮瓣后张力大, 因此取右大腿的皮肤植入到左肩背部以减轻左肩背处缺损处的张力。备皮的范围为左肩背部和右侧大腿处。 2.1.3 化碳与血红蛋白 因烟中的尼古丁可引起血管痉挛, 烟雾中的一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白, 影响红细胞的携氧能力, 造成组织缺氧。患者有吸烟史, 术前对其讲明吸烟的危害性, 劝导患者主动戒烟。 2.2 术后护理 2.2.1 观察患者充血压 本例患者由于供皮区渗液较多, 给予微波局部照射, 2次/d。术后供皮区张力大, 为避免左侧上肢大幅度的活动, 嘱患者制动, 观察患者末梢血液循环情况。测血压时袖带勿放在患者左上肢, 以免影响血液循环和取皮植皮处的创面愈合;注意供皮区包扎是否合适, 以能伸一指为宜, 同时注意观察是否有皮下积液、切口渗血等。 2.2.2 内固定,外垫一软入路 患者术后取右侧或平卧位, 避免左侧卧位, 以保持移植游离皮瓣的血液供应。左背部垫一软枕, 避免供区受压。防止移植游离皮瓣血管蒂的扭曲和张力。在患者左侧大腿和小腿处各垫一软枕, 抬高15~20°, 利于静脉回流, 减轻皮瓣水肿。肢体制动期间应用气垫床, 注意受压部位的皮肤, 预防压疮的发生。 2.2.3 开空调的注意事项 移植游离皮瓣对寒冷的刺激十分敏感, 皮瓣温度低, 会造成血管痉挛, 甚至皮瓣坏死。冬天气候寒冷, 开空调, 避免开窗, 室温保持在25~28℃。移植皮瓣处用60 W的红外线灯持续照射, 距离保持30~40cm, 以免烫伤。 2.2.4 氟比洛芬酯注射液单次给药后疗效 术后疼痛可使血管强烈收缩, 如处理不及时可导致血栓形成或血管闭塞, 直接影响皮瓣的存活, 还可影响患者情绪及睡眠质量, 使患者紧张, 也可使血管痉挛。本例患者由于手术创面大, 术后用于修复的移植皮瓣面积大, 故术中及术后给予氟比洛芬酯注射液镇痛。除了应用镇痛药物外, 重视患者的心理护理, 消除患者的紧张情绪, 使患者心情愉悦。指导患者家属播放旋律优美的轻音乐, 分散患者对疼痛的注意力。保持病房环境的安静, 减少探视。 2.2.5 复温后含血液循环障碍的关键因素 皮瓣的成活与否是手术成功的关键, 与手术中医生的操作技术和患者自身的血管状况有关。血管危象大多发生在术后72h内。观察皮瓣, 尽早发现血管危象, 争取时间抢救皮瓣, 保证皮瓣存活。因此, 早期观察和护理尤为重要。 (1) 皮瓣温度的观