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肝胆外科脾破裂疾病诊疗技术 一、流行病学调查 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂（splenicrupture）占20%～40%；在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左右。单纯脾破裂病死率约为10%，若有多发伤，病死率达15%～25% 二、病因病理 脾破裂按病因可分为创伤性、医源性和自发性破裂三种。创伤性破裂占绝大多数。穿透性损伤往往伴有邻近器官如胃、肠、膈肌、胸膜等的损伤。医源性损伤多由胃或左半结肠手术中过分牵拉胃脾韧带或脾结肠韧带、粗暴的手法探查或牵拉器官直接施压引起。纤维结肠镜强行通过结肠脾曲、复苏时猛烈的胸外按压和左季肋部穿刺也偶可伤及脾脏。自发性破裂发生于病理性肿大的脾，如肝硬化、疟疾、血吸虫病或造血和淋巴系统恶性疾病时，可能有腹压骤增的诱因如打喷嚏、呕吐，但也可无任何诱因。 脾破裂按病理解剖可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及。临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此情况，出血量往往很大，患者可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。 脾损伤分型分级迄今尚未达成统一标准。下面是2000年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会通过的脾损伤程度分级标准。 I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾破裂长度小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm。 Ⅱ级：脾裂伤总长度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累。 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。 IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 三、临床表现 脾破裂的主要临床表现为腹痛、腹膜刺激征、腹腔内出血和出血性休克的症状。其凶险程度与致伤时力的强度、就诊的早晚、出血量的多少以及有无并发伤等有关。严重者在伤后很快出现休克，有的则症状不明显。大多数伤者介于两者之间。多脏器损伤者的休克发生率往往高于单纯性脾损伤者。 腹痛在伤后立即出现，典型者多自左上腹扩展至全腹，但以左上腹为最显著。呼吸时疼痛加重，有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛。伤者可伴恶心、呕吐、腹胀，如病情加重，出现失血性休克时，则有口渴、心慌、四肢无力、烦躁不安、面色苍白、神志淡漠、脉搏细速、血压下降等症状。 开放性脾破裂查体可于腹部、左下胸部或邻近部位发现伤口，闭合性脾破裂常在左上腹部、左下胸部或其他邻近部位发现皮肤瘀斑或挫裂伤。腹部有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，以左上腹显著。叩诊脾区浊音界增大，且较固定。出血量多时，移动性浊音阳性。听诊肠鸣音多减弱。 四、辅助检查 （一）实验室检查 腹腔内出血时可有红细胞计数、血红蛋白含量严重降低，或动态红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容检测呈进行性下降。 （二）X线检查 X线检查须在病情允许下方可进行。脾破裂患者可有左侧膈肌抬高、活动受限，左侧肋膈角变钝，脾区阴影扩大，左侧肾脏、腰大肌及腹指线阴影不清等征象。行钡剂透视，可见胃被推向右前方、胃泡影与膈肌间距增大、胃大弯呈锯齿状受压及结肠脾区推移向下等影像学改变。若发现左下胸肋骨骨折或左侧胸腔积液，除考虑胸腹联合伤外，应警惕脾破裂的可能。 （三）诊断性腹腔穿刺 患者取仰卧位，无菌操作下行右下腹穿刺，缓慢进针，有突破感即进入腹腔，如抽出新鲜不凝固血液或血性液体为腹腔内出血的可靠证据。必要时可右侧腹或左下腹多点穿刺。此法检出率可达90%，但阴性结果不能排除脾破裂的可能，应进一步行诊断性腹腔灌洗。 （四）诊断性腹腔灌洗 操作方法如前所述。如有下列情况之一即为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液；②显微镜下红细胞数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100U/L（Somogyi法）。应用本法检出率可高达97%。 （五）B超检查 B超检查对判断腹腔内有无积血、脾脏有无损伤有很大帮助。目前已将B超检查作为腹部损伤患者的常规检查项目。尤其对怀疑有脾破裂且血流动力学指标不稳定者，应首选B超检查。脾破裂的B超征象有：脾周出现液性暗区或血凝块，其大小常与出血量有关；脾被膜断裂，脾实质内出现不规则的裂隙暗带。B超检查对判断被膜下血肿及动态观察血肿吸收情况有重要的意义。 （六）CT检查 对临床表现不典型、胸腹部X线或腹部B超检查均未能明确诊断的闭合性腹部损伤病例，应进一步行肝脾CT检查。CT可清晰地显示脾的外形与解剖结构，对脾破裂诊断准确率可达90%以上。另外，CT检查