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肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法 脾切除术在我国已是一种开展比较广泛的手术，用于治疗脾疾病至今已有400余年的历史，用于治疗脾外伤亦有300余年历史。脾切除术对于没有粘连的一般肿大的脾来说，是一种比较典型的手术方法。 随着近代医学对脾生理功能的进一步研究和脾切除后对机体带来一系列不良后果的认识，常规脾切除的指征受到了挑战。文献报道的各种保脾术式，不下几十种。但是这并不意味着脾切除术失去了应有的位置，至今其仍是外科常见手术之一。 一、脾切除的适应证 （一）脾功能亢进相关的血液系统疾病 脾功能亢进分为原发性和继发性两种，大多与血液病有关。有脾切除指征的血液系统疾病有以下几种。 1.某些溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症发生贫血和脾大，血红蛋白小于100g/L者；有贫血、脾大与溶血性黄疸的遗传性椭圆形细胞增多症；血红蛋白病患者脾肝比值大于2和脾定位指数增高或输血量大，治疗效果差，巨脾伴脾功能亢进者；温抗体型原发性自身免疫性溶血性贫血患者药物治疗无效或长期用药停药后复发者或并发血小板减少的Evans综合征，糖皮质激素治疗不满意者或HCr核素测定，红细胞主要在脾内破坏者，或单纯28G型Coombs试验阳性者。 2.特发性血小板减少性紫癜的急性型患者用泼尼松、大剂量人丙种球蛋白等治疗无效，出血严重危及生命时；慢性ITP患者病程大于半年，内科治疗无效者。 3.慢性再生障碍性贫血患者骨髓增生好、红系偏高，并发溶血经长期内科治疗无效，HCr测定红细胞或血小板寿命缩短，主要在脾破坏者。 4.慢性粒细胞性白血病巨脾引起压迫症状者。 5.伴有脾肿大和脾亢的毛细胞性白血病表现为全血细胞减少或溶血性贫血者，有时亦可考虑做脾切除术。 6.Gaucher病有脾大和脾功能亢进者。 7.骨髓纤维化内科治疗无效、发病年龄较轻，有骨髓硬化现象者其造血功能已移至脾，此种情况，脾切除应持谨慎的态度。 8.某些霍奇金病某些并发脾功能亢进的霍奇金病为了分级，也可剖腹探查切除脾，并进行肝和淋巴结活检，以明确诊断和临床分期，为选择恰当的治疗提供依据。 脾切除治疗血液系统疾病所致的继发性脾大，有时足以改善脾功能亢进症状，但不能根治原发病。 （二）脾破裂 这是脾切除术最常见的原因。凡是创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。某些胸腹部手术，因手术暴力，如牵拉、挤压等所致的意外性脾损伤，即医源性脾损伤，此类损伤多为脾上极、下极或局部的损伤，多行保脾手术，除非术者经验欠丰富，条件不具备或患者状况不允许时，可行脾切除术。 （三）门静脉高压症所致充血性脾大 门静脉高压症所致充血性脾大，常有继发性脾功能亢进。日本血吸虫病所致脾大经锑剂治疗后，可切脾；肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术，对伴有明显的食管下段或胃底静脉曲张，或有上消化道出血史者，应考虑同时行断流或分流手术；仅有脾大和脾功能亢进症状，晚期肝硬化的现象尚不明显，且肝功能状况良好，脾切除术应属适应证。 （四）脾原发性疾病 1.脾肿瘤脾的原发性肿瘤可来自血管、淋巴组织、网状内皮系统、平滑肌、神经、纤维组织及胚胎组织，但临床上以脾原发性淋巴瘤最多见，其次为脾的血管肿瘤和海绵状血管瘤、淋巴管瘤。脾切除是主要的治疗方法。但需注意，脾多与四周粘连，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，尽量清除脾门的淋巴结。转移性脾肿瘤若为全身广泛性转移的一部分，则一般无手术必要。若仅为孤立性脾转移而无其他部位转移，可行脾切除术，效果满意。若并发脾功能亢进，或发生自发性脾破裂及继发腹腔内出血，亦需行脾切除术。 2.脾囊肿临床不多见，无症状的小囊肿一般不需要治疗，大的囊肿并伴有临床症状者可行手术切除。巨大的囊肿或寄生虫性囊肿可行脾切除。感染的囊肿，亦可行囊肿切开引流和囊肿袋形缝合。 3.脾感染性疾病如脾脓肿、结核，大多是在机体衰弱、抗感染能力低下时发生的全身性感染的并发症。切除脾时可不开放脓腔，除非粘连致密、出血多、难以切除则可开放脓腔，引流病灶。 4.游走性脾扭转是一种罕见的急腹症，游走脾如产生压迫症状或当脾蒂发生急性扭转时，则可造成脾急性缺血，甚至梗死，均应手术切除。 但在有条件的医院，上述某些疾病，如较小的良性肿瘤，脾段血管梗死等，可选择各种保脾手术方法。 （五）规范化手术中的脾切除术 如肿瘤外科根治手术时附加脾切除术，常见的有胃癌，其次是在食管下段癌，胰体尾部癌，结肠脾曲部癌，左肾肿瘤以及腹膜后组织恶性肿瘤等。 （六）其他 与脾有关的其他一切疾病，如黑热病、疟疾等。 值得提及的是，在通常的情况下，骨髓硬化症、白血病、红细胞增多症、恶性贫血以及霍奇金病不应作为常规的脾切除的指征，应根据病情的具体情况，内外科协作，选择最佳的治疗方案，对于其他因素如因急性感染