药品批发零售连锁企业落实主体责任情况自查表.pdfVIP

药品批发 （零售连锁 ）企业落实主体责任情况自查表 企业名称 （盖章）： 许可证号： 地址： 自查日期： 自自查查是是否否存存在在违违法法 违违法法违违规规类类别别 备备 注注 违违规规情情形形 1.为他人违法经营药品提供场所、资质 明文件、票据等条件。 □是 □否 2.从个人或者无 《药品生产许可 》 《药品经营许可 》的单位购进药品。 □是 □否 3.向无合法资质的单位或者个人销售药品，向药品零售企业销售疫苗，知道或者应当知道他人从事无 □是 □否 经营仍为其提供药品。 4.伪造药品采购来源，虚构药品销售流向，篡改计算机系统、温湿度监测系统数据，隐瞒真实药品购销 □是 □否 存记录、票据、凭 、数据等，药品购销存记录不完整、不真实，经营行为无法追溯。 5.购销药品时， （许可 书）、票 （发票、随货同行票据）、账 （实物账、财务账）、货 （药品实物）、 款 （货款）不能相互对应一致；药品未入库，设立账外账，药品未纳入企业质量体系管理，使用银行个 □是 □否 人账户进行业务往来等情形。 6.将麻醉药品、精神药品和含特殊药品复方制剂流入非法渠道，或者进行现金交易。 □是 □否 7.在核准地址以外的场所储存药品。 □是 □否 8.未按规定对药品储存、运输、进行温湿度监测。 □是 □否 自自查查是是否否存存在在违违法法 违违法法违违规规类类别别 备备 注注 违违规规情情形形 9.擅自改变注册地址、经营方式、经营范围销 药品。 □是 □否 10.向药品零 企业、诊所销 药品未做到开具销 发票且随货同行。 □是 □否 11.企业未按照国家有关规定配备执业药师，执业药师不在职在岗，存在 “挂证”行为。 □是 □否 12.药品零 连锁企业未执行或未监督所属连锁门店执行 “三统一”规定。 □是 □否 13.存在其他违法违规情形。 □是 □否 自查结论 （可另附页） 整改措施 （可另附页） 自自查查是是否否存存在在违违法法