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叶天士通补阳明法探析 叶天石在《医学证据临床案例》中，不仅捍卫了《内经》、《伤寒杂病论》等古老的学术原则，而且对历代医家的学术思想和精髓进行了不同程度的阐释，并在继承的基础上发展。他对中医的许多临床问题和重要理论提出了新的看法。除了倡养胃阴外, 叶氏亦系统的提出通补阳明法, 却较少被后世总结, 本文拟从其论著中进一步探讨该法。 1 通补阳明之法 叶氏对于经方的使用从不墨守成规, 化裁加减, 十分灵活。如大半夏汤在《金匮》呕吐哕下利篇中主治胃反呕吐等证。叶氏在应用大半夏汤之时, 以人参为主, 半夏为辅, 且去白蜜之缓润, 加茯苓之淡渗, 全方虽一味之易, 即变辛润甘柔为甘淡辛通, 使治胃虚呕吐之方成为通补胃气之剂。其云:“胃虚益气而用人参, 非半夏之辛, 茯苓之淡, 非通剂矣。”药虽数味, 以甘为主, 以辛为辅, 补而不滞, 正胃所喜。叶氏在“凡病宜通”思想指导下首次提出了通补阳明之法, 实开治胃虚之另一大法门。如其所论述“大凡经脉六腑之病, 总以宣通为是。《内经》云:六腑以通为补, 今医不分脏腑经络, 必曰参术是补, 岂为明理”;“胃阳受伤, 腑病以通为补, 与守中, 必致壅逆”;“胃属腑阳, 以通为补”等, 均重视通补阳明之法。后世医家更是从中得到启示, 如治疗胃痛之通法, 不能狭义理解为通下之法, 而是从辨证广义的角度去理解和运用。 比较而言, 叶氏的通补阳明法是根据阳明胃腑特定功能所确立的治疗方法, 而东垣之法, 详于治脾而略于治胃。且后世医家在仲景实则阳明、虚则太阴的论点影响下, 对阳明胃腑的证治又长于泻实而忽于补虚。叶氏认为胃为阳土司纳谷之职, 喜润恶燥, 以通降为顺, 胃实宜下, 理固其然, 而胃虚用补, 则非滋腻所宜, 亦非东垣补中益气, 升阳益胃可疗, 必补中寓通, 刚而不燥, 柔而不腻。叶氏通补阳明之通, 非辛开苦降之谓, 亦非承气汤苦寒下夺, 实指能顺达胃气, 补而不腻的治胃虚诸法。 2 一般介绍阳明法的辩证处方 2.1 胃阴亏虚之证 如凡遇禀质木火之体, 患燥热之证, 或病后热伤肺胃津液以致虚痞不食, 舌绛咽干, 烦渴不寐, 肌燥熇热, 便不通爽等均属胃阴亏虚之证。叶氏多用药如麦冬、白扁豆、玉竹、沙参、天花粉、石斛、火麻仁、粳米、蔗浆、梨汁等。诚如其所言:“所谓胃宜降则和者, 非用辛开苦降, 亦非苦寒下夺, 以损胃气, 不过甘平, 或甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液来复, 使之通降而已。” 2.2 大半汤、茯苓、通补胃气之制备 若胃气亏虚, 消磨无权, 症见纳少、脘痞、呕涌清涎、食入则胀、形瘦神疲、脉缓弱等证。叶氏每以大半夏汤, 去白蜜之缓润加茯苓, 即变辛润甘柔为甘淡辛通, 使治胃虚呕吐之方成为通补胃气之剂。其云:“胃虚益气而用人参, 非半夏之辛, 茯苓之淡, 非通剂矣。”在此基础上, 常参合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤等, 出入有序, 运用娴熟, 皆寓巧思。 2.3 常用之药及以全氧化食 胃阳之伤, 每见口淡乏味、不饥少纳、食入则胀、嗳哕呕吐、便溏、形寒清冷、脉细濡缓等症。叶氏认为:“阳腑之阳, 非通不阖。”“胃阳式微, 法当温通阳气。”提出用温通胃阳之法, 常用之药如人参、半夏、益智仁、茯苓、姜汁等。胃阳大伤者, 少少酌用附子, 或加粳米同煎, 以阳土不耐辛热也;兼脾阳虚者, 加高良姜;兼胃寒停饮者, 加木香、吴茱萸、荜澄茄、桂枝;兼喉梗、呕恶者, 加白豆蔻、苦杏仁、枇杷叶;若浊阴上干呕吐食物不化、大便坚痹者, 用“半硫丸温剂中之最润滑者, 不但泄浊通阳, 且抑下行降逆”;若胃阳式微, 浊阴犯络, 络气不宣, 心胃痛引腰胯, 呕吐酸水浊涎, 或久病脉弦涩, 胃痛绕背, 治宜辛温宣通, 用桂枝、半夏、茯苓温阳以祛络中之饮, 高良姜、延胡索辛香流气, 入络理虚。 2.4 健脾补胃并施,养脏以助胃 若胃之阴阳齐损, 叶氏常用建中汤柔剂通补阳明, 或增参芪, 或益归芪, 或加参归, 出入虽微, 治有侧重。若胃虚及脾, 不但纳食减少, 且健运亦为之失司, 吐泻并见, 神疲体倦, 面色少华, 肤无膏泽, 腹痛痞胀, 舌淡, 脉缓弱, 于此叶氏常健脾补胃并施, 养脏以助腑之通, 疏腑以助脏之运, 常用资生丸。该方能补能运, 补中寓通, 脾胃双调, 既无四君之补涩, 又无香砂六君之香燥。正如其所言:“补虚通滞, 芳香合用者, 取其气通浊泄, 人参补正之力得矣。” 3 苦降辛通,佐以养胃 案1。王, 数年病伤不复, 不饥不纳, 九窍不和, 都属胃病。阳土喜柔, 偏恶刚燥, 若四君、异功等, 竟是治脾之药。腑宜通即是补, 甘濡润, 胃气下行, 则有验效。处方:麦冬一钱、火麻仁一钱半 (炒) 、炙甘草五分、生白芍二钱。用法:临服入青甘蔗浆一杯 (《临证指南医案·脾胃》) 按:本案之不饥不纳, 阳明胃腑不通和, 皆为胃