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重症监护病房内常见脏器功能损害的治疗 在重症监护病房，除了对重要患者器官进行机械通气和肾环功能的支持外，还应采取其他措施保护器官功能，防止进一步损伤。这些技术包括:营养支持、保持皮肤完整性、心理护理和肢体康复运动。这些措施能使病人恢复到发病前的健康水平, 同时避免发生院内感染、肺不张, 并有利于心理和身体的康复。 呼吸排痰治疗 对气管插管或机械通气的患者, 需给予胸部理疗, 以清除气道内过多的分泌物, 使不张肺复张, 改善通气, 减少通气血流比例失调的发生及促进胸廓运动。 当气管插管患者气管粘膜受刺激后, 支气管内分泌物增加。患者因插管而失去了上呼吸道的正常湿化作用, 分泌物变得粘稠;此外, 无效的咳嗽、纤毛运动减弱和叹气式呼吸丧失可导致排痰能力降低。 充分湿化气道和全身补液可使粘稠痰变稀。胸部理疗、吸痰和间断的支气管灌洗可有效地清除气道内分泌物。 胸部理疗的主要目的是增加气体交换, 预防肺不张以及避免因痰痂堵塞或感染而造成的肺实变。每天对病情进行评价并采取以下适当的治疗措施。 体位——以利体位引流或改善通气-灌注比例。 人工过度通气——应用2升的人工气囊给予病人自身1.5倍潮气量的气体。慢慢的送气并在快速放气前让气体在肺内保留短暂的时间。呼吸前可滴入些生理盐水。这种技术可改善通气, 从而使不张肺复张, 松解痰液;这样也可使动脉血氧和肺顺应性得到改善。 人工操作技术——通过振动和振颤胸壁的方法可使气道内分泌物松脱下来。 吸痰——将吸痰管经气管插管送至隆突部位水平, 采用 25～30千帕的负压将痰吸出。 这些技术中的一部分可由护士完成, 以维持病人胸部的正常状态。 功能不全患者的护理 需有意识地保持骨骼肌系统的活动;仅7天的卧床休息可使肌肉萎缩30%。重症监护病房患者的制动和肌肉废用性萎缩问题, 必须自一开始就引起重视。使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂、神经原性缺损、全身衰竭和无力均可使患者丧失活动能力。有心肺功能不全的患者需长时间卧床。有些技术如血液滤过术或主动脉内球囊反搏术也限制患者活动。 有些患者在多脏器功能不全急性期后, 发展成严重的多神经病或肌病, 从而导致肌肉废用性萎缩或极度衰弱。这类患者表现出肌肉松弛, 深部腱反射减弱或消失。经过数月的康复, 功能常可恢复正常。 一些患者会主动进行部分项目的训练, 但是大多数患者只能被动运动和需要给予积极的辅助。这些运动有利于维持全身关节的活动度、肌肉的弹性和张力, 从而有助于静脉回流及正常的运动反应。 肩关节、手关节、髋关节、踝关节极易发生挛缩。手和足的支托夹板固定可保护和保持这些关节处于中心位置。 尽管患者在气管插管下行机械通气治疗, 但早期的下床活动是至关重要的。可以使用吊架、倾斜的桌子和步行辅助器, 以促进身体的早期康复。 树髓炎的预防方法 当患者不经常活动时, 受压部位将发生褥疮。骨突起处是最易发生的部位。有许多因素可促使危重患者发生褥疮。 创伤、烧伤、心功能不全、糖尿病患者极易发生褥疮。预防的方法包括经常翻身 (每2～4小时1次) 。对易发生褥疮的患者, 使用特殊的床或垫子以减轻受压部位的压力, 并分散压力负荷。经常查看皮肤的完整性 (尤其是好发部位) 。尽早开始进食, 预防感染, 均可减少褥疮的发生。 眼底水肿的治疗 危重症患者自我保护粘膜和结膜表面避免受外界刺激的功能会或多或少地遭到损伤。机械通气、使用镇静剂患者经常不能眨眼或完全闭上眼睑。这样可导致泪液分泌减少, 抵抗感染能力下降, 以及由于正压机械通气使胸内压升高, 引起静脉回流减少和眼眶周围水肿。 两种常见的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病变。最有效的治疗方法是预防。要保持角膜表面湿润就需经常滴眼药水和使用水凝胶垫或用胶带封闭眼睑。避免结膜水肿的方法包括设置最佳通气方式、抬高病人床头以及避免气管插管的固定带过紧。 由于缺少经口摄入液体、口腔粘膜脱水、唾液生成减少、药物的作用如抗生素和经口插管增加了口腔护理的难度, 这些原因均可增加颊粘膜溃疡和感染的发生。 口腔粘膜护理也是主要的预防措施, 包括保持口腔的湿化、刷牙和清除口腔内碎屑、唾液和痰液。口腔念珠菌病很常见, 需早期发现, 并使用制霉菌素漱口液治疗。对齿龈炎应使用洗必太漱口。 胃动力药的使用 大多数重症监护患者因病情危重而不能维持适当的饮食摄入, 因而他们需要肠内或肠外营养, 或二者结合。因肠外营养可能产生并发症, 所以对多数患者应试用肠内营养。 除有禁忌证者外, 所有可能在重症监护病房住院48小时以上的患者, 均需进行胃肠内营养。多数患者适用胃肠内进食, 有时配合试用一些胃动力药。 记录摄入量是保证需要入量与实际入量一致的重要手段。如患者不能忍受胃肠内营养, 可采用小量胃肠内营养加胃肠外营养的混合营养, 或单纯胃肠外营养。 危重症患者每日需要蛋白约0.7～1.0