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归芍地黄汤化裁 桂芍药地黄汤是根据六味地黄汤的基础添加而成。它是一种常用的临床处方，主要用于治疗广泛的疾病、妇科疾病、皮肤科疾病和其他疾病。在临床应用,如能紧扣此汤剂的治疗原则和适应证而辨证使用,便可获得较好疗效。文章就其文献方解、辨证要点和临床应用等做一阐述,以便于临床运用。 归嫌犯、养血阴,归监之方 归芍地黄汤来源于肾气丸。肾气丸始载于《金匮要略》,又名崔氏八味丸、八味肾气丸,后世医家称为金匮肾气丸。宋代医家钱乙著《小儿药证直诀》,从肾气丸减桂、附而创立六味地黄丸,亦作汤剂用,名六味地黄汤。 归芍地黄汤由六味地黄汤加味而成。见于明代秦景明《症因脉治·卷二·吐血咳血总论》:“外感吐血,若身痛发热,表邪未解,脉芤而涩者,归身、白芍药、生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹”。归芍地黄汤由8味药组成:当归,白芍(酒炒),熟地黄,山茱萸(制),牡丹皮,山药,茯苓,泽泻。方中重用熟地黄为君药,养血滋阴,补精益髓,为补益肝肾精血之要药。臣以当归、白芍补血活血,养血柔肝;山茱萸温补肝肾,固精止血;山药补脾益肾涩精,四药相合,共助熟地黄滋阴养血之功。佐以茯苓健脾渗湿,制山药之壅滞;牡丹皮清泄肝火,防山茱萸之温过;泽泻清泄肾浊,杜熟地黄之滋腻。诸药配合,共奏滋肾益精,养血柔肝之功。 养血阴,通肝利肝 腰为肾之府,膝为筋之府,肾主骨生髓,肾阴不足则骨髓不充,不荣则痛,故腰膝酸软或酸痛,足跟疼痛。脑为髓海,肾阴不足,不能生髓充脑,肝血不足,不能上荣头目,故头晕目眩。肾开窍于耳,肾阴不足,精不上承,故耳鸣耳聋。阴虚生内热,而有五心烦热,午后潮热。六味地黄汤滋补肾阴的作用,配合当归、白芍养血柔肝,同时当归可以补血活血,白芍又能缓急止痛,故归芍地黄汤可用于肝肾两亏、阴虚血少引起的头晕目眩,耳鸣咽干,午后潮热,腰腿酸痛,足跟疼痛等。其病机特点是:肝肾阴虚,阴虚血少。辨证要点:腰膝酸软,头晕目眩,五心烦热,两胁作痛,舌淡红,苔薄白,脉沉细或弦细。其应用的主症:腰膝酸软。次症:头晕目眩,五心烦热,两胁作痛,腰痛或足跟痛。舌脉:舌淡红或红,苔薄白或苔少,脉沉细或弦细。 中医治病强调“同病异治,异病同治”。归芍地黄汤在临床要抓住其辨证要点有针对性地选择应用,对于辨证为肝肾阴虚、阴虚血少的病症均可用此方加减化裁治疗。因此,归芍地黄汤不仅适用于治疗高血压病、胁痛、腰痛、足跟痛等内科杂病,还可以治疗月经不调、不孕、围绝经期综合征等妇科病症,甚至是一些五官科、皮肤科疾病,这正是所谓的“异病同治”,其同治的依据便是紧扣病机、辨证应用。 月以木,大力加强肝功能 根据临床用药经验,归芍地黄汤可加减用于治疗以下病症。 高血压病的病位在心肝脾肾,临床诊治首当辨虚实。虚证多见肝肾阴虚兼及心脾,阴虚于下,水不涵木,脑髓失养,治以滋补肝肾为主。对于辨证属肝肾阴虚的患者,症见头晕目眩,耳鸣口干,手足心热,腰膝酸软,舌红,苔少或薄白,脉弦细,可选用归芍地黄汤加味治疗。肝火盛的,可加生栀子清肝泄火;肝阳亢的,可加生石决明、珍珠母平肝潜阳。 典型病例:患者某,女,38岁,2009年12月6日初诊(大雪)。主诉:头晕反复发作2年,伴双手麻木1个月。病史:患者头晕反复发作2年,偶有头痛,近1个月双手麻木。7年前生育后,月经行经时间从5-6d减少到3-4d,经量明显减少,颜色呈咖啡色,无血块。曾间断服用中药,未效,前来就医。刻下:头晕,偶有头痛,腰酸,纳可,双手麻木,二便调。检查:舌质红,苔薄白,脉弦细。血压145/95mmHg。辨证:脑为髓海,肾阴不足,不能生髓充脑,肝血不足,不能上荣头目,故头晕目眩。肝主筋,肝血不足,血不荣筋,则见双手麻木。女子以肝为本,肝藏血、主疏泄,肝血不足,肝失疏泄,则见月经量少。舌质红,苔薄白,脉弦细,均为肝肾阴虚,精血不足之征。病位在肝肾。诊断:西医诊断:高血压病。中医诊断:眩晕;证型:肝肾阴虚,精血不足。治法:滋肾益精,养血柔肝方药:归芍地黄汤加减。处方:生地黄10g,黄精10g,山萸肉10g,山药10g,当归10g,白芍10g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,川芎10g,川牛膝10g,生杜仲10g,桑寄生10g。 上方水煎服,每日1剂,连服7d后,患者手麻、头晕减轻,血压仍为140/90mmHg,舌红,苔薄白,脉弦细,肝肾之阴得滋,但仍有肝阳偏亢之征,上方加生石决明30g,天麻10g,加强平肝潜阳之力,以降血压。继服14剂,血压降至135/90mmHg,效不更方,仍以上方巩固治疗1个月,患者未再复诊。 按语:本案高血压病系肝肾阴虚、精血不足之证,治宜滋补肝肾。归芍地黄汤中以生地黄易熟地黄,防止熟地黄滋腻,利于气血流通;更加黄精补益肝脾肾之阴;配生杜仲、桑寄生为阳中求阴;川芎、川牛膝调畅气机,利于降压;加入生石决明、天麻平肝潜阳。全方共奏益肾填精、养血柔肝、