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【**】退款申请表 现场经办人： 申请日期：_201*_年_*_月*日 申请人名称 ** 金卡卡号 申请人身份证号码 ** 已缴款金额 ** 收据号码 ** 退款类型 □?? 诚意金 □?? 代收费用 □?? 契税 □?? 其他 已交金额：*** 实际缴纳金额:*** 应退金额：*** 退 款 原 因 个人账户 退 款 收款人户名 ** 方 式 开户行名称(准确全称) ** 账 号 ** 选择原卡退回，退款银行卡号和开户行须和原刷卡缴费时银行卡信息一致。 选择非原卡退回，请提供收据上业主名字的银行卡号。 特 别 声 明 3、 选择银行个人账户方式退款，款项一经到达您指定账户，此申请即视同申请人全体收到此款的证明。 敬请注意：填写此表时，退款申请人须提供身份证复印件、诚意金或相应收据原件、指定退款银行卡复印件。 本人确认上列银行卡（折）账号为本人向贵公