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张锡纯论胃肠道 晚清医生吴山张锡春（1860191933）对现代医学进行了初步研究，倡导“中西一体化”理论和方法，即“中西一体化派中最受尊敬的人”。其著作《医学衷中参西录》, 在近代医家著作中极具特色。他对脾胃病, 尤其是胃肠道的生理病理、消化障碍及相关疾病进行了有益的探讨和实践, 提出了卓有成效的治法方药, 至今仍深为中医界推崇和借鉴。 1 消化病—脾胃消化的生理和病理 1.1 脾胃健运, 资生一身 《医学衷中参西录》首列资生汤, 引《内经·阴阳别论》“二阳之病发心脾”, 指出二阳胃腑, 原主饮食, 劳倦内伤, 发为二阳之病, 先不过阳明胃腑能多纳饮食, 日久脏腑失于资生, 渐成劳瘵。中医从整体出发, 强调脾胃为后天之本, 消化障碍常为诸病之源。 1.2 脾胃核心, 在于胃之通降 中医认为, 脾胃互为表里, 以脾脏为主, 统胃腑的消化吸收, 治法以健脾为主。张氏受近代西方医学的影响, 脾胃并重, 明确了消化道的结构与生理, 指出胃肠道“一气主之”, “胃居中焦, 实为后天气化之中枢”, 胃为消化的核心, 胆汁胰液助小肠以化胃中不化之物, 即“上焦心火、中焦胆火化胃中之食, 元阳之火与命门之火化肠中之食”, 以胃为消化之主, 治消化病的主要治法为“健胃”, 即促进胃肠的消化和通降功能, 胃健则多能消化饮食, 全身自然健壮。 1.3 胃肠之病, 上为胀满不能饮食, 下为便结不通饮食劳倦、思虑过度, 皆能伤胃, 胃中积食不化, 即为胀满、纳差。胃气以息息下降为顺, 一有郁阻, 反为上逆, 为嗳气、呕吐。饮食不能传输于小肠, 大便必难。延迟失治, 则中气衰惫, 脏腑四肢俱受其病, 发为噎膈、肠结、冲气上逆、吐血、虚劳, 变证百端。 1.4 胃肠之病, 治以通降为主 胃气不降则后天饮食不能由胃下输, 而病有新久, 证有兼夹, 通降之法, 必各尽其妙。理气、疏肝、祛痰、化食、清热、通结、活血, 俾气机畅顺无阻, 均是通降之法;而中气衰惫, 胃肠紧缩不舒, 逆气痰饮壅塞。治此证者, 当以大补中气为主, 降逆安冲为佐。中气充盛, 则上容水谷, 下通胃肠。 近年来, 胃肠促动力药在治疗非溃疡性消化不良及相关疾病中得到广泛的运用, 中药这一方面作用由此受到重视。但中医强调辨证, 同病可有异治。加强胃肠蠕动, 促进消化功能, 固为促胃肠动力药;而从整体来看, 祛除致病因子, 帮助脏腑协调, 恢复正常消化功能, 则是广泛意义上的促胃肠动力治疗, 体现了中医异病同治、辨证论治的特点。 2 胃肠疾病的治疗 2.1 治胃郁,上逆胃 理气法为消化疾病的基本治法。气郁不通, 首当行气。厚朴治胃气上逆, 恶心呕哕, 胃气郁结胀满疼痛;柴胡善达少阳之木气, 而疏通胃土之郁;川楝子善治胃脘气郁作痛。胃气久郁则上逆, 竹茹善开胃郁, 降胃中上逆之气使之下行;张氏尤善用赭石镇逆气、冲气上逆, 引胃气下行, 开胸膈, 通燥结, 坠痰涎, 止呕吐, 制肝气, 引浮热下行。常重用赭石至数两, 生用轧细入煎剂或直接冲服, 虚者与人参同用。 2.2 加充涉及本事利益 鸡内金为健补脾胃之妙品, 善化瘀积, 多进饮食以生血。马钱子少少服之, 但令胃腑动有力, 则胃中之食必速消;加炒白术细末, 其健胃之效益著。莱菔子、大麦芽消食顺气, 通利二便;山楂味酸能补益胃酸, 消化饮食积聚。 2.3 清热 胃腑外纳五味, 恒赖上焦之火以化之, 易生内热。黄芩、黄连味苦而入脾胃以除实热, 龙胆草善清肝胆之热, 味苦能降胃气, 坚胃质。 2.4 攻结汤、气水治 肠结为紧要之证, 恒与人性命有关。宿食结于肠间不能下行, 胃气、冲气上逆不降, 张氏拟硝菔通结汤攻补兼施, 赭遂攻结汤寒热并用, 气水同治。此外, 尚可用番泻叶增进大肠蠕动通大便秘结, 或用葱白外熨及猪胆汁灌肠通之。 2.5 清气和阴也 治胃中热力不足, 其饮食消化不良, 多生寒痰者, 宜温阳化饮, 方用苓桂术甘汤加干姜、厚朴。其中桂枝善和脾胃, 脾胃和则留饮自除, 积食自化, 厚朴为温中下气要药。 2.6 益气汤治中气衰案 李东垣善调补脾胃, 后世皆以东垣为法。张氏化补中益气汤为参赭培气汤, 治中气衰惫, 不能维持消化功能, 而为呕吐膈食之证。更提出“大气”之说, 用于因虚所致胃气不降, 或泻泄日久等疾病的治疗。 2.7 补中气、生液之通脉汤以养胃 阳明胃虚, 其气化不能下行以镇安冲气, 则冲气亦易于上干。张氏拟加味麦门冬汤补中气、生津液以治之。资生通脉汤更以山药、龙眼肉滋胃之阴, 俾其酸汁多生;鸡内金运化补药之力, 使之补而不滞。二方虽非为胃肠病而设, 而治法着重脾胃。张氏善用山药以滋胃 (脾) 阴, 称其滑润又能收涩。 2.8 棱、人格之作用 张氏早年用参赭培气汤治疗噎膈反胃, 时有不效或病情反复, 后悟出此系贲门有瘀血, 宜加三棱