内科学肝硬化.ppt

内科学肝硬化 （一）掌握门脉性肝硬化的临床体现、诊 断、鉴别诊疗及治疗。（二）熟悉肝硬化并发症的基本发病机制 及治疗原则。（三）了解肝硬化的分类、病因及病理特征。学习目的 定 义 肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学变化）肝功能减退、门静脉高压 （临床体现） 慢性肝病一(多)种病因 主要内容 病因发病机制及病理临床体现并发症诊疗和鉴别诊疗治疗 病 因◆病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 ◆酒精: 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化 病 因 ◆胆汁淤积 病 因◆循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝细胞变性、纤维化淤血性肝硬化 ◆免疫性疾病病 因◆药物或化学毒物 ◆寄生虫感染 病 因KF环◆遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱 （肝豆状核变性）血色病（铁沉积）a1-抗胰蛋白酶缺乏症 病 因营养障碍隐源性肝硬化 肝细胞坏死肝细胞结节状再生、纤维组织增生假小叶形成 肝内血循环紊乱门静脉高压、肝功能减退发病机制 病 理大致形态正常肝脏肝硬化 病 理组织学—正常肝小叶被假小叶取代正常肝组织cirrhosis 病 理—分型小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化 临床体现 临 床 表 现代 偿 期: 失代偿期: 肝功能减退 门静脉高压两期分界不清 肝、脾轻度肿大肝功正常或轻度异常乏力、纳差、腹胀、腹泻代偿期症 状：体 征：试验室检验： 失代偿期-肝功能减退全身症状：消化道症状：消瘦乏力黄疸纳差、厌食、腹胀、腹泻 失代偿期-肝功能减退出血和贫血鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜 失代偿期-肝功能减退内分泌失调：蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素从容肝病面容 失代偿期-门脉高压腹水门-体侧枝循环开放脾大 腹水是肝硬化最突出的体现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区 腹水形成机制门静脉高压有效循环血容量不足低白蛋白血症—血浆胶体渗透压下降醛固酮 、抗利尿激素 等 失代偿期-门脉高压脾大门-体侧枝循环开放 失代偿期-体征 并发症 并发症上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病 上消化道出血食管胃底静脉曲张出血—最常见消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎门静脉高压性胃病并发症 胆石症 胆汁酸降低，降低胆红素和胆固醇的溶解性免疫功能降低，易胆道感染慢性溶血，胆红素增长雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍并发症 感染自发性细菌性腹膜炎（SBP）胆道感染肺部、肠道及尿路感染并发症 门静脉血栓形成或海绵样变剧烈腹痛脾迅速增大顽固性腹水肠坏死消化道出血 肝性脑病并发症 ◆电解质、酸碱平衡紊乱低钠 低钾、低氯 代碱并发症 肝肾综合症（HRS） 少尿、无尿氮质血症稀释性低钠血症并发症 肝肾综合症（HRS）诊疗原则：1、肝硬化合并腹水；2 、急进型血肌酐 2周内升高超出2倍，或226umol/L ,缓进型血肌酐133umol/L；3 、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善；4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；6、 排除肾实质性疾病并发症 严重肝病 肺血管扩张发绀、杵状指呼吸困难三联征低氧血症肝肺综合征(HPS)并发症 原发性肝癌肝性脑病 并发症 诊疗和鉴别诊疗 试验室检验辅助检验 辅助检验 影像学检验： X线、B超、CT、MRI 内镜检验： 诊疗内容拟定有无肝硬化寻找肝硬化病因肝功能评估 鉴别诊疗引起腹水和腹部膨隆的疾病肝大并发症 肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 腹水的鉴别诊疗 鉴别诊疗-并发症上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征 治 疗 一） 保护或改善肝功能二） 门脉高压及其并发症治疗三） 其他并发症治疗四） 手术五） 患者教育 一）保护或改善肝功能清除或减轻病因慎用损伤肝脏的药物维护肠内营养保护肝细胞 二） 门脉高压及其并发症治疗腹水食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防 腹水的治疗1. 限制钠、水摄入 钠盐：500-800