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施工起重机械设备安装/运用/拆卸报审表
工 程 名 称
编号：B. 4. 1——
致： （项目监理机构）
依据工程施工须要, 工程（单 位/分部）拟安装/运用/拆卸 起重
机械设备，我方已完成自检工作。请予以审核。
附件：
设备进场：
设备清单（如名称、产地、规格、数量等）
设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备 案证明
设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格
□设备安装、拆卸施工方案
□
设备运用：
专业检测单位检测报告、复试报告、合格证
建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明
设备操作人员的上岗资格
设备操作和维护保养管理制度
设备拆卸：
□设备拆卸单位的资质和人员资格
□设备拆卸方案
□
本次报验内容系第 次报验。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）： 年 月 日
项目监理机 构签收人姓 名刚好间
施工项目经 理部签收人 姓名刚好间
审查看法：
同意安装 口不同意安装
同意运用 口不同意运用
同意拆卸 口不同意拆卸
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）： —
总监理工程师/总监理工程师
代表（签字）：
年—月—日
注：1、本报审表分为设备安装报审、设备运用报审 （B.4.12）、设备拆卸报审（B. 4. 13）o
2、凡危急性较大的施工起重抗械、整体提升式脚手架、模 板等自升式架设设施和平安设施安装和运用和拆卸均必需向监 理机构分别报审，批准后才可进行所申请的工作。
3、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
第五版表
江
苏省住房和城乡建设厅监制
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