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《景岳全书》治法浅析 《净月全术》是作者在学习阶段非常喜爱的一部作品。经过多年的临床研究，我突然开始学习，并感到新的了解。总结如下。 首先举个病例:某女, 20岁, 全身四肢突然出现出血性的斑疹1周, 小者如米粒大小, 大者连成片, 在胸腹四肢均有分布, 伴发热、咽痛, 舌红苔黄, 大便干。西医诊断“过敏性紫癜”, 中医诊断“血证, 紫斑”。我在治疗中从卫气营血、三焦辨证, 选用了吴鞠通“化斑汤”, 此方依白虎汤加味而成, 在白虎汤的基础上加犀牛角、生地黄、玄参。叶桂在《外感温热篇》提出“入血就恐耗血动血, 直须凉血散血”, 诚然, 用治疗热入营血的清营汤, 或者犀角地黄汤治疗这种热入血分的斑疹也可以, 但本患者的病情恰为化斑汤证, 无疑化斑汤为上上之选。若从六经或脏腑辨证, 开具的处方可能就更不相同。从某种程度上来说, 辨证方法是各有优点和缺点的。临床上应该根据病人的实际情况合理的选择一个最佳的辨证方法, 并依据此法开具最优的处方, 这就是我所谓的“方证对应”。 1 证与治则之根本 方证相应说首见于东汉·张仲景《伤寒论》:“病皆与方相应者, 乃服之。”并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法, 如“病如桂枝证”、“如柴胡证不罢者, 复与柴胡汤”等。近现代, 方证相应说仍是许多医家的临床指导思想。笔者认为方、证应该是对应的。即一个病证对应一个最佳的治法或最佳方剂。《金匮要略》、《伤寒论》的条文都是每个方对应一个证。如大承气汤对应的是痞、满、燥、实、坚的阳明腑实证;小柴胡汤对应口苦、咽干、目眩的少阳证;大柴胡汤对应的是少阳郁热兼阳明里实证;酸枣仁汤对应的肝阴不足的虚烦不眠证;炙甘草汤对应的一定是心动悸, 脉结代证;栝楼瞿麦丸对应的上燥下寒的小便不利证;己椒苈黄丸对应的是大小便不通等等。决定选何类方剂的内在原因是病机。《伤寒论》和《金匮要略》中大概有二、三百首方剂, 有时候一方也可以对应两个证, 但这两个证必定是有一定关联的, 例如小柴胡汤可以治疗口苦、咽干、目眩, 也可以治疗热入血室证和失眠, 还可以治“心烦喜呕, 嘿嘿不欲饮食, 或胸中烦而不呕”, 这三类患者的发病机理相近, 就可以用同一类方。《素问·阴阳应象大论》讲“治病必求其本, 谨守病机, 各司其属。”本, 疾病之根本也, 是反映患者病机的一个根本的属性, 治疗的时候就应该抓住这个“本”。故《景岳全书入集·求本论》云“万事皆有本, 而治病之法, 尤惟求本为首务。所谓本者, 惟一而无两也。”这个“本”是患者病机的根本, 在每个患者身上体现是独一无二的, 如果以脾肾气虚为本, 则不可能出现肝肾阴虚, 但有时也会有阴阳两虚兼之, 无论怎样, 这个疾病的本质就只有一个。正因为本质是独一无二的, 所以我们才要提出来治病的方药和证是一一对应的。“本”就一个, 所以治病的“法”也应该对应的是一个。 一个证对应的最佳方剂可以唯一, 也可以是两个或更多, 但一定是一类的方剂, 其治疗大法是不变的。如小柴胡汤证出现各种兼夹证时对应的最佳方剂就应该是柴胡类方;阳明经证, 大热、大汗、大渴、脉洪大, 对应的方剂就是白虎汤类。《素问·至真要大论》言 “寒者热之, 热者寒之, 微者逆之, 甚者从之, 坚者消之, 客者除之, 劳者温之, 结者散之, 留者攻之, 燥者濡之, 急者缓之, 散者收之, 损者益之, 逸者行之, 惊者平之……”, 所谈的就是证与治则之间的对应。若“寒者寒之, 热者热之”, 病情只会更重。我的体会是:治则是方证之间对应的桥梁。 2 治疗体现了“药”的特征 《景岳全书》中有一段文字是谈当时的一些医生的治病方法:在诊病的时候犹如汪洋观海, 看到病人有二、三十个症状, 则嘱意于攻补兼施, 用补药怕补之太过又加寒凉药物, 给予苦寒药又恐苦寒太过又加人参、麦冬之类, 立法混乱, 用药庞杂。张景岳认为, 药物之间的寒热攻补升降聚散尚且自顾不暇, 怎么期待可以治病呢?他强调治病应该求本, 求精一!“偶感微疾者, 病原不甚, 斯时也, 但知拔本, 则一药可愈。”, 组方药物不贵多而贵精, 不在靠药物战胜病邪, 而在通过药物调理自身正气抗邪。与其寒热错杂, 不如循序渐进。笔者临床上应用黄芪对此深有体会, 由15g、30g、50g逐渐加量, 最大用到120g, 因人因病而异, 但都谨守循序渐进的原则, 逐渐加量, 从未出现口干难耐、鼻出血的症状。 笔者从事肾病临床多年, 发现一些基层医师在肾病的治疗中也存在一些误区:惟寒、惟温、辨病代替辨证、无大的谋划只用对药、成方代替辨证, 不一而足。在中医上讲水肿、关格、癃闭, 现代医学的肾炎、肾病综合征、泌尿系感染等等都是现代肾病的范畴。但是有的医生只局限的认为肾病就是一个单一的病机, 属于湿热下注, 永远只用清热利湿解毒之法, 其疗效不言而喻。所以在临床上治病没