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改良阴道黏膜瓣法修补术治疗陈旧性度会阴裂伤31例报告 会阴撕裂是牙科常见病的阴道损伤之一。它包括肛门括约肌松弛和部分肛门括约肌撕裂，所有肛门括约肌撕裂或所有肛门括约肌撕裂，以及直肠粘膜。患者盆底肌肉松弛, 发生子宫脱垂, 下腹坠胀, 严重的造成大小便失禁, 严重影响患者的生活质量【2】。以往常采用分层缝合法治疗, 1次性成功率约为87%。本文于2007年1月~2012年1月间, 对收治的陈旧性Ⅲ度会阴裂伤患者行改良阴道黏膜瓣法修补术, 取得了93.75%的治疗效果, 现将结果报告如下。 临床数据 1 阴撕裂四度类别判断标准 对2007年1月~2012年1月间, 我院妇产科收治的31例陈旧性Ⅲ度会阴裂伤的临床资料进行回顾性分析。所有患者均经肛门指诊确诊, 符合国际会阴撕裂四度分类法标准。其中观察组年龄38~56岁, 平均42.6±2.18岁;产次2~4次, 平均2.8±0.67次;病程5~15年, 平均6.7±0.47年。对照组年龄31~55岁, 平均35.9±3.41岁;产次2~3次, 平均2.2±0.18次;病程5.5~15年, 平均6.4±0.32年。排除严重高血压、糖尿病及肝肾功能不全患者。2组年龄、产次、病程等一般资料比较差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。 2 阴道组织手术 所有患者术前均进行宫颈细胞学检查, 检查血常规及心电图, 控制血压及血糖, 选择月经干净后3~7天进行手术, 术前3天, 给无渣半流质饮食, 并口服甲哨唑, 给予1∶5000高锰酸钾坐浴 (1次/d) , 4%碘伏擦洗阴道 (2次/d) 。手术前清洁灌肠。 3 麻醉和体位 4 手术方法 4.1 阴道黏膜的恢复 检查破裂部位, 切开会阴皮肤与阴道后壁粘膜交界线, 分离阴道后壁与直肠间隙, 剪除两侧多余的阴道黏膜, 检查直肠有无损伤, 对膨出的部分适当修剪并缝合加固, 缝合阴道肌肉;最后缝合外阴。 4.2 阴道岩肉的加固 (1) 操作者常规设计∧字型切口。 (2) 从V字型顶点开始, 手术切除瘢痕组织, 刀刃推刮剥离阴道后壁黏膜并松解游离, 保持黏膜瓣的完整;用可吸收线缝合直肠裂口及肛门内括约肌上段, 重叠1~1.5cm缝合肛门外括约肌;间断缝合肛提肌, 对松弛部分切实双重缝合, 保证肌肉厚度与弹性, 以加固盆底肌肉的张力;修补阴道后壁膨出, “桥式”缝合法以加固阴道直肠筋膜。 (3) 检查如无异常则逐层缝合阴道黏膜、肌层及会阴部皮肤【4】。 5 保持和减少大鼠次数 术后常规给予抗生素预防感染, 尿管留置2天;延迟进食, 以流质为主一周, 减少大便次数;给予液体石蜡10m L口服, 3次/d【5】, 润肠通便, 防止大便干结;禁性生活3月, 重体力劳动半年, 以免影响切口愈合。 6 观察指标 7 统计学处理方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析, 计量资料以表示, 采用t值检验, 计数资料采用n (%) 表示, 采用x2检验, 以P0.05表示比较差异有统计学意义。 8 结果 8.12 联合治疗效果比较 观察组治愈15例, 对照组治愈12例, 观察组治愈率 (93.75%) 明显高于对照组 (P0.05) , 见表1。 8.22 比较各组的结果 术后随访及疗效 陈旧性会阴裂伤是分娩时软产道损伤中最常见的并发症, 常因会阴保护不当引起。上世纪60~70年代较普遍, 近几年由于围生期保健工作, 产前健康教育及分娩常识宣教工作的加强, 并随着助产技术水平的提高, 致会阴撕裂伤发生率降低, 而且大多得到了及时的缝合和治疗。会阴裂伤的高危险因素有医源性因素和患者自身2个方面, 常见的医源性因素有产钳助产、臀位牵引、巨大儿估计不足、肩难产助产、保护技术欠缺等, 常见患者自身因素有会阴薄弱、骨盆异常、瘢痕体质、非正常接生及急产、产妇保健与保护意识欠缺等。导致盆地肌肉组织松弛, 盆腔器官脱垂, 大便部分或完全失禁, 引发盆底功能性障碍, 患者出现下腹坠胀、性交痛, 性生活满意度低, 严重影响患者的生活质量【8】。 朱兰、郎景和等学者指出, 要多水平治疗盆底功能障碍性疾病。传统分层手术采用8字缝合法, 将多余阴道后壁粘膜切除, 从现代解剖学角度上讲, 此种修补手术没有达到重建盆底结构的目的, 故术后阴道后壁膨出的复发率较高, 可达10%~50%。改良阴道黏膜法是用刀刃推刮剥离阴道黏膜, 使阴道后壁黏膜游离松弛, 有效缝合肛门内括约肌上段后, 将肛门外括约肌重叠再缝合, 在保证肛门括约肌连续性的同时, 提高了肛门括约肌功能, 有力地预防了术后大便失禁的发生。采用“桥式”缝合术修补直肠膨出, 利用自体组织巩固了阴道后壁的薄弱区, 充分体现了盆底重建的理念。加固了直肠阴道筋膜, 提高了盆地肌肉组织的张力, 减少了盆底松弛所致的功能性疾病, 可促进患者阴道