康复科诊疗指南.docVIP

康复诊疗指南 第一章常见临床问题的康复 第一节疼 痛 【概述】 疼痛是一种与实际(或潜在的)组织损伤有关的(或以这些损伤描述的)不愉快感觉和情感体验．是一迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。从生理学角度看，它包括感觉成分和反应成分，是体内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难以限定、解释或描述；从心理学角度讲，它叉常带有情绪和经验成分，可能会受焦虑、抑郁以及其他精神因素的高度影响。这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础，但若刺激去除后疼痛仍继续存在时，疼痛则失去了其适应价值，而成为导致生理和心理失能的原因。因此，疼痛也就成为了康复临床最常见的问题之一。疼痛治疗学说有闸门学说、啡肽类物质生物化学理论和下行抑制系统理论等。 【诊断要点】 1．观察在接诊过程中仔细地观察患者，包括患者接受检查和未接受检查过程中的疼痛行为，如表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现和某些特定的保护性姿势等，以提供有意义的诊断信息。 2．病史询问内容包括患者疼痛的诱因、部位(初发时疼痛部位和现在疼痛部位)、性质、程度、时间(疼痛延续的时间、持续特点、昼夜改变的情况)、与体位和相关活动的关系、既往史(外伤史、手术史、以往的检查和治疗情况)、职业及工作场所情况、家庭情况和社交活动等。其中，询问重点为疼痛激惹和缓解的因素、疼痛特性、疼痛范围(及放射)情况、疼痛严重程度和时间等5大要素。 3查体主要为神经、肌肉和关节功能检查，以明确导致疼痛的病理所在。具体检查可根据病史确定，必要时可针对性地进行体检，如直腿抬高试验、霍夫曼征等。 4．疼痛的评定根据需要有选择地采用疼痛评定方法，具体参见本节康复评定部分。 5．功能评定和心理评定选择性地对由于疼痛所导致的失能状况和心理失能状况进行量化评定，尤其是慢性疼痛时。心理评定方法参见本节康复治疗中的相关内容。 6．其他检查包括x线、CT、MRI等影像学检查；类风湿因子、抗核抗体、磷酸肌酸激酶、血沉等实验学检查；肌电图等电生理检查。 7．疼痛分类疼痛的分类相对较为复杂，一般可根据疼痛部位、病因、发作频率、强度、持续时间和病理分类。临床上最常用的分类方法则以疼痛的持续时间作为依据，将疼痛分为急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛和再发性急性疼痛。 (1)急性疼痛：由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。由于有效的治疗和／或疾病、损伤的自限性，急性疼痛及其伴随反应常在数天或数周内消失，急性疼痛的时间标准通常为30天。但是，若治疗不当，则会引起疼痛的持续存在，病理和病理生理学改变加重，致使疼痛发展为亚急性或慢性疼痛。 (2)慢性疼痛：是指一种疾病或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。慢性疼痛的时问标准通常为6个月以上。慢性疼痛并非是急性疼痛的延续+而本身就是一种疾病。 与急性疼痛相比，慢性疼痛主要存在3大方面的差别：①心理反应不同； ②产生疼痛之外的各种失能表现； ③一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小。 慢性疼痛时，除疼痛之外可有6大类失能表现： 疼痛组织的代谢改变，如局部血液循环不畅、水肿增加、营养不良、局部肌肉缺血等； 运动控制不良，如运动技巧水平降低、本体感觉水平降低、运动对策功能欠佳； 自主神经功能不良，如自主神经反应不良、交感神经活动性增高、肌张力增高、感觉过敏和刺激过敏等； 中枢神经系统功能不良．如疼痛耐受性、痛阈、内啡肽 水平、5一羟色胺水平降低等； ⑤自我感受差，如内疚感、羞耻感、自我价值感 降低等； ⑥心理障碍，如孤独、抑郁、躯体症状化、失眠等。 （3）亚急性疼痛：疼痛持续时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，这一过程也可被视为是疼痛可完全治愈的最后机会。亚急性疼痛在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛极为相似。亚急性疼痛可进一步以疼痛产生后的第100天左右为界，在此之前，接受充分的治疗尚可使患者基本恢复正常；在此之后，大部分患者虽然可恢复大部分缺失的功能，但不会完全恢复或仍会存在不适感。 (4)再发性急性疼痛：为问隔较长一段时间后再度发作的“孤立”的疼痛模式。它往往是在慢性病理基础上由外周组织病理的急性发作所致。与慢性疼痛和亚急性疼痛不同，它是不连续的急性发作的再现。持续数周以上的疼痛可能为亚急性疼痛，而在数月或数年中数次有限的发作(例如头痛、脊柱退行性变和关节疾病等)即为典型的再发性急性疼痛。 【康复评定】 通常采用目测类比法(VAS)、简化McGill疼痛间卷和压力测痛法等评定方法。 【康复治疗】 1．康复治疗措施 (1)物理治疗 1)电疗法：①经皮神经电刺激疗法(TENS)：适用于急性疼痛和慢性疼痛，包括肌肉骨髂系统疼痛、风湿性疾患疼痛(如类风湿性关节炎疼痛、骨关节病疼痛、肌筋