儿科学---儿科病史采集和体格检查.pdfVIP

儿科诊治原则儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程 序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点,故 在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的 方法和技巧,是开展儿科临床诊疗工作的基础。 医学的进步以及整体诊疗水平的提高,对医师 运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系 统思维提出了更高的要求，熟练而规范地采集病史 和进行体格检查并正规书写病历,对培养临床综合 能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发 展和医疗诊断设备的更新,为疾病的诊断提供了更 多、更精确的手段,但准确的病史、资料采集和体 格检查永远是正确诊断疾病的重要基础,病历记录 则是最重要的医疗证据。 值得注意的是,如遇急诊或危重患者,应在简要 评估病情的前提下先抢救,待患者病情稳定后再进 行完整的病史采集和全面的体格检查。 一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听、重点问， 关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊 断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲 切，语言要通俗易懂,要注重与家长的沟通,要让家 长感觉到医护人员对孩子的关爱,以取得家长和孩 子的信任,同时要尊重家长和孩子的隐私,并为其保 密。切不可先入为主,尤其不能用暗示的语言或语 气诱导家长主观期望的回答,这样会给诊断造成困 难。病史采集的内容包括: 1.一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄 (采用实际年龄:新生儿记录天数,婴儿记录月数,1 岁 以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓 名职业年龄、文化程度.家庭住址和(或)其他联系方 式 (如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的 可靠程度。 2.主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体 征及其时间。例如“ 间歇腹痛 3 天”、“持续发热 5 天”。 3.现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患 病的情况,包括主要症状，病情发展和诊治经过。 要特别注意以下几点:①主要症状要仔细询问,要注 意问出症状的特征,如咳嗽的询问应包括:持续性还 是间断性;剧烈还是轻咳;单声或连续性、阵发性咳 嗽;有无鸡鸣样吼声;有无痰及其性状;咳嗽在一日中 何时较重;有无伴随症状及诱因等;②有鉴别意义的 有关症状,包括阴性症状,也要询问并记录在病史中; ③病后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲 情况.大小便.睡眠等以及其他系统的症状;④已经做 过的检查和结果;⑤已经进行治疗的患者要询问用 药情况,如药物名称,剂量、给药方法、时间、治疗 的效果及有无不良反应等。 4.个人史 包括出生史、喂养史、生长发育史,根 据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略 (1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产,出生体重; 分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式,出生时 有无室息或产伤, Apgar 评分情况等。新生儿和小 婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓 等,更应详细了解围生期的有关情况。 (2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以 何种乳品为主、配制方法、喂哺次数及量、断奶时 间、添加辅食的时间、品种及数量,进食及大小便 情况。年长儿还应注意了解有无挑食.偏食及吃零 食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统 疾病的小儿尤为重要。 (3)生长发育史:常用的生长发育指标有体重和身高 以及增长情况.前囟关闭及乳牙萌出时间等;发育过 程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时 会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校 学习成绩和行为表现等。 5.既往史 包括既往患病史和预防接种史。 (1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、 患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过 去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿,在综合 分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有 无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参 考。在年长儿或病程较长的疑难病例,应对各系统 进行系统回顾。 (2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询 问。何时进行过何种预防接种，具体次数、有无反 应。接种非常规的疫苗也应记录。 6.家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急、 慢性传染病患者;如有.则应详细了解与患儿接触的 情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的 健康状况 (死亡者应了解原因和死亡年龄)。必