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《金匮要略痰饮咳嗽病》中的泻湿论治 1 治痰浊—泽泻汤为治疗梅尼埃病专方 泽塘汤是本文的一个总结，“金钱不足时饮用水咳嗽。泽塘汤是主汤。”。方以泽泻为君药, 功专利水渗湿, 消饮降浊;以白术为臣药, 性味苦甘温, 入脾胃经, 具健脾利水, 升清降浊之功。两药配伍, 直入肾、脾二经, 降浊中寓升清, 力专而效宏, 既可祛除痰浊水饮以治标, 又能健脾益肾以杜生痰饮之源。泽泻汤即为治疗痰浊上犯所致支饮、冒眩的常用专方、效方。梅尼埃病属于中医“眩晕”、“冒眩”等范畴, 是一种与水代谢相关的内耳疾病, 内耳膜迷路积水是其主要病理特征。现代临床及实验研究表明泽泻汤具有利水、扩张血管、降脂、降压等药理作用, 有报导本方具有减轻实验性豚鼠模型内淋巴积水程度和改善内淋巴积水造成的听力损害作用, 提示其作用机制与改善耳蜗隔膜的膜通透性和调节血管纹细胞分泌和吸收功能有关。 2 泽泻汤法的原理：抗真菌病的药物制备和使用 2.1 兽药治疗冒充 《金匮要略》中记载泽泻汤方中泽泻、白术的剂量配比为“泽泻五两、白术二两”, 二药的比例关系为5∶2, 方中重用泽泻为君, 用量是白术的2.5倍。历代医家运用该方时用药剂量与配伍比例虽常有增减, 但多遵循以下基本规律:一是泽泻常用剂量多在15~30g之间, 用量在15g以下则效果不著;二是重用泽泻, 剂量较大者日用量可达到60~80g;三是泽泻的用量均为白术的2~3倍;四是白术的用量随泽泻剂量的增减而增减;五是白术的剂量一般不超过30g;六是随病势轻重与急缓增减药物剂量, 病势急重则量大, 病势轻缓则量小, 根据“衰其大半而止”的原则, 一般采用发病初期大量投药, 奏效即逐渐递减用药量的方法。如刘渡舟教授有运用泽泻24g、白术12g配比治疗冒眩的医案记载;黄煌教授给出参考配比剂量为泽泻30~50g、白术15~20g;张琼林教授自拟痰湿眩晕专方葛根泽泻汤方中常用泽泻30g、炒白术15g;亦有重用泽泻70g、白术30g治疗梅尼埃病两剂奏效, 后改为散剂巩固的运用经验。 2.2 从四、养成疗法 本病证以眩晕为主证, 若兼挟其他病证或伴随症状明显者, 常据证斟酌立法, 精心遣方用药。首先, 从兼病兼证的随症加减而言, 常有以下规律可循:若伴耳鸣者, 常配伍柴胡、磁石、生牡蛎、石菖蒲等, 以引药入经, 潜阳开窍;若伴呕恶吐逆明显者, 常配生半夏 (10~15g) 、生姜汁 (冲服) 、旋覆花、生代赭石等, 以和胃降逆止呕;若伴头痛者, 常配川芎、蔓荆子、旋覆花、生枇杷叶等, 以升清降浊, 祛风止痛;若巅顶痛剧、呕恶、吐涎沫者, 常合吴茱萸汤;如眩晕较甚, 或兼有颜面、四肢浮肿者, 常配猪苓、茯苓或五苓散等;若老年患者伴有血液黏滞、血脂增高、椎动脉狭窄等, 常配伍葛根、制首乌、生山楂、丹参等活血降脂通脉;若伴倦怠虚衰、血压降低者, 常配伍仙鹤草、生黄芪以滋补强壮、益气扶正而不助邪;亦有大量、过用逐饮渗泄之品伤阴耗气而见体虚、汗出、口干等证者, 常配伍石斛、麦冬、生地、太子参或生脉饮、六味地黄丸等以补益气阴。 临床上常见患者兼有风痰、肝阳、肾亏、血瘀及偏寒偏热、夹虚夹食等多种病机, 常据兼挟病机不同随证立法。故从治法角度而言, 常有如下辨治规律可循:本病中医病机以水饮停留、上泛为主, 常表现为眩晕、耳鸣、吐逆等症, 故常配伍重镇降逆治法, 选用灵磁石、生代赭石等;若患者吐逆频作, 此为清气不升, 浊气不降, 清浊相干, 故常配伍升清降浊、芳香化浊之法, 选用荷叶、佩兰、藿香、葛根、旋覆花等;水饮、痰浊俱为阴邪, 无痰不作眩, 二者常相兼为患, 蒙蔽清窍, 故常配伍祛痰开窍之法, 选用菖蒲、远志、郁金、天麻、胆星等;本病常有兼挟肝风上扰清窍者, 故常配伍平肝熄风之法, 选用天麻、钩藤、生石决明及羚羊角粉等;血不利则为水, 水饮停蓄亦可导致血行不畅, 故常配伍活血祛瘀、引血下行之法, 选用丹参、葛根、牛膝、茜草等;湿浊阻滞中焦, 胸脘痞闷, 舌苔白而厚腻者, 常配伍藿香、厚朴、石菖蒲、砂仁等;若寒水上泛, 形寒肢冷、心悸面黑等症叠现者, 常配伍熟附子、桂枝、茯苓等。 2.3 量之瞳与通养血汤 本病以本虚标实为其特征, 本虚多为肝肾亏虚, 髓海不足或心脾两虚;标实多见痰浊中阻, 肝阳上亢或寒水上泛。平素眩晕未作或眩晕始发, 病势发展缓慢, 病情较轻或经治缓解, 多以扶正固本为主, 兼顾祛邪, 运用中等剂量之泽泻汤配伍六君子汤或肾气丸等健脾益肾、利湿泄浊之品。若眩晕发作急骤, 病势迅猛, 患者痛苦异常, 宜骤用重剂泽泻 (30~60g) 伍白术 (20~30g) , 或配伍大量重镇降逆之品, 功专力猛, 遏其病势, 使体内上泛之水饮速去;若病情发作来势轻缓, 眩晕、吐逆、耳鸣等症尚能耐受, 则宜中等剂量泽泻 (20~30g) 伍白术