深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).pptVIP

DVT的影像学检查----CT静脉成像 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断 准确性高 联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加DVT的确诊率 * DVT的影像学检查----核磁静脉成像 能准确显示髂、股、胭静脉血栓 不能很好地显示小腿静脉血栓 尤其适用于孕妇 无需使用造影剂 有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查 * DVT的影像学检查----静脉造影 准确率高 可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 常被用来评估其他方法的诊断价值 目前仍是诊断下肢DVT的金标准 缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等 目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影 * DVT的诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和／或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大 但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊 * DVT的诊断 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查 当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D一二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查 * DVT的诊断流程 * DVT早期的治疗----抗凝 抗凝是DVT的基本治疗 可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率 单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PE发生率 * DVT的早期治疗----抗凝治疗 常用抗凝药物 肝素 普通肝素 肝素钠 肝素钙 剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药，可引起肝素诱导的血小板减少症(HIT） 低分子肝素 依诺肝素（克赛） 那屈肝素（速碧林） 达肝素（法安明） 出血不良反应少， HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测，按体重给药，肾功能不全者慎用 维生素K拮抗剂 华法林 个体差异大，药效易受多种食物和药物影响，需监测INR，对胎儿有 害、孕妇禁用 新型口服抗凝药 直接凝血酶（Ⅱa因子）抑抑制剂 达比加群 阿加曲班 水蛭素 重组水蛭素 加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者 X a因子抑制剂 利伐沙班 阿派沙班 依杜沙班 利伐沙班单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当 * DVTD的早期治疗----抗凝治疗 * 早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素 早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接X a因子抑制剂 DVT的早期治疗----溶栓治疗 * 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2008年）治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下,可考虑使用溶栓治疗 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）（2012年）对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选溶栓治疗 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）（2017年）对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者,可首选溶栓治疗 DVT的早期治疗----溶栓治疗 溶栓治疗的适应证 溶栓治疗的禁忌证 急性近端DvT(髂、股、腘静脉) 溶栓药物过敏 全身状况好 近期(2--4周内)有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血 预期生命1年 近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺 低出血并发症的危险 近期有严重的外伤 严重难以控制的高血压(血压160／110 mmHg) 严重的肝肾功能不全 细菌性心内膜炎 出血性或缺血性脑卒中病史者 动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者 年龄75岁（慎用） 妊娠（慎用） * DVT的早期治疗----溶栓治疗 溶栓药物 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶（UK） 重组尿激酶（rUK) 对血栓部位和体循环中纤溶系统均有作用，长导致全身性纤溶活性增高，对急性期的治疗具有起效快，效果好，常见的不良反应是出血，溶栓剂量至今无统一标准 链激酶（SK）重组链激酶（rSK） 溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高 特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（rTPA） 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶系统影响较小，无抗原性，溶栓效果好，出血发生率低