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中西医结合临床医学的临床思维方式探讨 中医药与中医药的结合，在预防和治疗常见病、疑难病和多样疾病方面发挥着明显的优势。发展该学科有助于创建具有我国特色的新医学。开展中西医结合研究,探索新理论,建立新方法,提高临床疗效,具有重大的社会意义。本文重点讨论中西医结合临床理论的建立与发展问题。 1 中医对疾病的定性思维:临床思维的基本特点 随着科学的进步和发展,新的医学临床思维方式必然不断产生。中医和西医因为有着不同的历史背景,所以其思维方式大相径庭。 中医药学根源于中华民族灿烂悠久的历史文化,它独特的理论体系和确切的临床疗效,为中华民族的繁衍和昌盛作出了重大贡献。中医学是一门重视经验积累、实践性强的医学,中医临床疗效是中医基础理论完善和创新的主要源泉。中医临床疗效和治疗价值一直是几千年来中医学赖以生存和发展的基础。中医药学最显著的特点是从整体出发,表现为“整体观念”和“辨证论治”。 中医学认为人体是一个以五脏为中心,通过经络气血联系内外上下的有机整体;同时认为“人与天地(自然界)相应”,人与社会息息相关,不可分割。在生理或病理的情况下,机体内在脏腑气血阴阳的变化可以通过经络反映到人的体表上来,并以各种不同的临床证候体现出来,称之为“有诸于内,必形诸于外”。外在自然界正常的气候变化和适宜的地理环境以及良好的社会环境,有助于人体的健康;相反,自然界异常变化和社会动荡也可影响人体而发病。所以中医对疾病的认识,主要是来源于对自然界、社会环境和人体外在反应的大量周密观察,即通过望、闻、问、切,将收集到的各种资料进行综合分析,以推测机体阴阳变化(内在的病变),辨别疾病的寒热虚实,从而对疾病作出证候的判断。这种整体的、宏观的、“以表知里”的、相互联系的、动态变化的、综合系统的分析认识疾病的方法,即整体观、系统观、辩证观的高度统一,是中医药学思维的基本特点。 与中医药学不同,西医则是建立在现代自然科学发展基础上的一门人体科学。现代医学临床思维的基本特征主要表现为对人体组织结构的解剖学认识;重视研究人体组织的病理生理变化;临床实践中重视病因病原学的检查;诊断方面注重疾病的客观表现与局部组织器官相关的病理损害,将现代生物学、物理学、化学等学科具有的各种先进技术手段运用于疾病的诊治;强调疾病定性定位准确,局部与整体、结构与功能、内涵与外延一致,尽可能使反映疾病的有关指标定量化。 事实上,在中西医结合的临床实践中已逐渐形成了以“辨病与辨证相结合”、“宏观辨证与微观辨证相结合”为主的新的临床思维。临床诊治疾病时,既充分利用现代科学各种先进技术和方法,发挥西医对疾病定性定位诊断上的长处,同时又按照中医学的理论和方法对疾病进行全面分析,结合“证”的现代研究成果中的一些微观指标,作出相应的新的辨证诊断;将局部的病理变化和人体疾病过程中的整体反应、动态变化相结合,同时在治疗中采用中西药相结合。这种新型的思维方式,不仅克服了中医对疾病微观认识的不足,也弥补了西医过分强调疾病定性定位,轻视疾病发展过程中的机体整体反应及动态变化的弊端。现代临床医生有可能运用中医和西医两种医学的知识与方法,借助中西医结合实践的新经验和中医研究的新成果,在临床实践中更有效地分析问题和解决问题,提高临床诊疗水平。毫无疑问,新的临床思维方式已经建立。 2 中医“证”的作用机制 中医和西医两种不同理论的结合,关键在于能否找到结合点。多年来,通过中西医结合实践和研究,中医和西医对疾病认识的差距正在逐步缩小。例如中医看病参考西医的诊断和化验单,以及西医看病考虑中医是否有更好办法的现象,在临床医师诊治工作中已司空见惯。尤其是临床以中医的“证”为突破口,已开展了多学科、多途径、多层次、大量而艰苦的研究工作。 中西医结合从中医“证”这一疾病的客观存在着手,引入现代医学的客观检测内容,研究分析在人体出现不同的证候病变时,机体所处的病理生理状态,确定了许多揭示中医“证”本质的客观指标。“阴虚证”患者血浆cAMP/cGMP比值下降;“阳虚证”患者则血浆 cAMP/cGMP比值升高;“肾阳虚证”患者 24 h尿 17-羟皮质类固醇较正常人降低,促肾上腺皮质激素反应延迟。“脾气虚证”患者唾液淀粉酶活性降低,木糖排泄率降低(提示小肠吸收功能低下),细胞免疫和体液免疫功能均低下。通过电子显微镜对脾虚患者胃黏膜细胞线粒体变化的观察,甚至发现脾虚患者胃黏膜细胞线粒体数量和质量与正常人有明显差异,等等。这些新的研究结果,极大地丰富了中医临床诊断和治疗,为临床新技术和新方法的采用提供了理论依据。在辨证论治过程中,参照许多最新科研指标,使中医“证”的诊断标准有了新的概念,这对判断病情和进行疗效评估等均产生了积极的作用。 “微观辨证和辨证微观化”概念是以“证”的研究结果为基础的。沈自尹教授等通过对肾阳虚证的研究发现,肾阳虚患者的下