下肢深静脉血栓形成介入治疗的研究进展.docxVIP

下肢深静脉血栓形成介入治疗的研究进展 下肢深静脉血栓形成（dap）是由下肢深静脉中的血液不正常凝缩引起的疾病，血液回流障碍，下肢肿胀、疼痛和功能障碍引起的。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(venou thromboembolism,VTE)。DVT如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(postthrombosis syndrome,PTS)。 1 病理分类和临床分类 1.1 分散分配 1.1.1 按部位分为1周围类型 股浅静脉下段以下的DVT;(2)中央型:髂股静脉血栓形成;(3)混合型:全下肢DVT。 1.1.2 按严重程度可分为1常见的dvt (2)重症DVT:(1)股青肿,指下肢深静脉严重淤血;(2)股白肿,指伴动脉痉挛持续存在。 1.2 dvt的介入治疗 临床上DVT分为:(1)急性期,指发病后14 d以内;(2)亚急性期,指发病15~28 d;(3)慢性期,指发病28 d以后;(4)后遗症期,指出现PTS症状;(5)慢性期或后遗症期急性发作,指在慢性期或后遗症期,疾病再次急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓,1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸术即介入治疗血管腔内血栓形成。目前,介入治疗DVT的方法主要有经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。 对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。(1)安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。(2)时效性:急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。(3)综合性:对DVT常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。(4)长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。 2 干预治疗的适应性和禁忌 2.1 导管溶菌治疗 2.1.1 适应性证明 2.1.2 禁忌证书 2.2 物理性血栓形成的去除 机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。 2.2.1 适应性证明 2.2.2 禁忌证书 2.3 pta和支架放置 2.3.1 适应性证明 2.3.2 禁忌1股静脉的长段非常狭窄和封闭 (2)股静脉机化再通不全;(3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 3 术前准备 3.1 浅静脉显微情况 观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。 3.2 急性dvt的诊断 血浆D-二聚体(D-D)测定:酶联免疫吸附法(ELISA)检测。血浆D-D500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。 3.3 图像检查 3.3.1 超声检查结果 超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低;受肠内气体和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。 3.3.2 超声检查 多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选和动态监测。 3.3.3 沿行性静脉成像 目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。 3.3.4 下肢静脉ct 多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压情况。 3.3.5 下肢静脉mra 以上第4~7项可视具体情况选择使用。 3.8 抗凝治疗 常用低分子肝素和华法林,也可应用普通肝素和华法林。 3.9 下腔静脉滤器配置 详见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》。 4 干预治疗 4.1 操作步骤 4.1.1 导管溶菌治疗 溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20万~100万u/d。保留导管通常不超过7 d。 4.1.1. 1.连续溶胶 (1)经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓