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再程放疗技术在鼻咽癌中的应用 在中国的头部肿瘤中，肿瘤是一种常见的肿瘤，高发区主要分布在中国南方，尤其是广东省。目前, 鼻咽癌的治疗仍是首选以放疗为主的综合治疗。随着现代影像技术、放疗技术的改进, 单纯放疗对早期鼻咽癌有较好的局部控制率, 远处转移和局部残留或复发是鼻咽癌治疗失败的主要问题。单纯放射治疗、放化疗联合治疗和肿瘤局部复发与残留的再程治疗是近期鼻咽癌研究中的一个热点。现从以下几个方面总结鼻咽癌的近期放射治疗进展。 1 放疗效果的比较 现代放射技术与传统放射技术相比, 鼻咽癌的治疗应首选以调强适形放射治疗 (IMRT) 为主的放疗技术。根据Lai et al对1 276例鼻咽癌患者分别行IMRT与二维传统放射治疗 (2D-CRT) 的对比分析, 两组5年无局部复发生存率、淋巴结无复发生存率、无远处转移率、无病生存率分别是92.7%v86.8%、97.0%vs 95.5%、84.0%vs 82.0%、75.9%vs 71.4%;说明IMRT比2D-CRT可以更好提高局部区域控制率, 控制晚期反应方面更显优势。同样Petsuksiri et al采用回顾性队列研究分析68例鼻咽癌患者传统放疗 (RT) 联合化疗与IMRT联合化疗后相比较, 内耳剂量限制性感音神经性听觉丧失的发生明显增高, 而IMRT被发现有更少的感音神经性听觉丧失 (RT 37.00%vs IMRT 48.75%) , 提示IMRT可以减少放射损伤带来的晚期反应。而IMRT与传统放疗相比对患者放疗后4年以上的无进展生存率和无远处转移生存率没有明显的不同。虽然传统放疗技术经济可接受性较好, 但其局部控制率及晚期反应都不如IMRT, 同时三维适形应用也较广泛, 其提高患者生活质量尚不如IM-RT。Fang et al研究203例初诊鼻咽癌分别行三维适形放射治疗 (3D-CRT) (93例) 和IMRT (110例) 与3D-CRT相比, 通过IMRT治疗的患者在统计学上和临床生活质量都有明显改善, 且两组3年局部控制率、无远处转移生存率、总生存率分别是 (3D组) 84.8%、76.7%、81.7%vs (IMRT组) 84.2%、82.6%、85.4%;经研究证实使用集成的多目标处理技术的IMRT计划, 就剂量分布均匀性而言, 对各期鼻咽癌患者仍优越于广泛使用的3D-CRT联合腔内近距离放疗 (IBT) 计划;对于局部晚期鼻咽癌主要的优点是通过更好的肿瘤覆盖面来增加局部控制率 (TCP) , 提高肿瘤靶区 (GTV) 剂量而不超过重要组织结构的耐受剂量也存在优势。就分割方式而言, 一项Meta分析证明单一模式的超分割放疗能改善总生存期, 而仅仅加速放疗, 特别是分程放疗或超加速放疗计划总剂量减少, 整体存活率不增加。 然而, IMRT靶区勾画、正常组织结构剂量分布体积、反映靶区组织结构影像技术都影响鼻咽癌患者局部及区域控制率, 晚期放疗反应的轻重和生活质量问题。IMRT能够提高局部区域控制率和无复发生存率, 但其总体生存率无明显提高, 尚需更大样本的临床试验进行研究。目前尚缺乏IMRT靶区勾画标准, 靶区周围重要组织体积剂量分布与其晚期反应关系及靶区周围组织剂量减少对患者局部及区域控制率和后期复发与转移的发生有无影响, 尚需进一步临床研究。 2 治疗中不可忽视的问题 IMRT治疗鼻咽癌可以获得较好的局控率、区域淋巴结控制率、无远处转移率、无瘤生存率及总生存率分别为94.3%、97.7%、86.1%、80.3%和89.1%, 而远处转移是鼻咽癌治疗中不可忽视的问题。单纯放疗对其远处微小转移灶控制不理想, 这就需要寻找有效的方法减少鼻咽癌患者放疗后的远处转移, 以提高生存率。Lin et al研究表明初诊转移的鼻咽癌患者应用局部高剂量放疗联合全身系统化疗及局部转移灶治疗, 并且能够提高患者生存率, 单个器官的转移的患者与多个器官转移存在的患者相比预后较好, 表明放化疗联合能够改善一部分患者治疗效果。但放疗与化疗联合存在多种方式, 常见的有同期放化疗、新辅助化疗、辅助化疗方式。与放疗联合治疗鼻咽癌, 采用其中一种方式化疗还是两种或是两种以上方式联合放疗, 目前还在不断探索。 2.1 新辅助化疗对乳腺癌患者一般资料生存率的影响 有两项Meta分析结果表明同期放化疗对鼻咽癌患者总体生存率和无病存活率有明显的效益改善了患者预后和生存期, 同时相应的放化疗不良反应的出现大多与选用的放射技术和化疗药物有关。在我国鼻咽癌流行地区, 一项随机分组三期临床试验Meta分析证实同期放化疗对改善局部晚期鼻咽癌患者总体生存率是最有效的治疗模式, 但是在流行区公布的同期放化疗效益与先前的Meta分析结果是显著不同的。然而黄培玉等进行了新辅助化疗加同期放化疗组与新辅助化疗加放疗组相比,