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刘沈林治疗腹泻型肠易激综合征经验 刘沈林是南京大学中医药教授、江苏省中医医师、博士带头人。江苏省中医脾胃疾病专业委员会主任、江苏省著名中医药教师徐景凡教授。他尽最大努力编织临床文章。他工作了30多年，一直在学习，每天都在谈论。特别是，我特别喜欢研究著名的中医经典，并将其临床经验积累给临床症状。作者很幸运地向老师学习并总结了腹泻肠易激综合征的经验总结如下。 肠易激综合征 (IBS) 是一种慢性功能性肠道疾病 (FBD) , 临床特点为腹痛、腹部不适、伴有排便习惯和 (或) 大便性状异常, 持续存在或反复发作, 而又缺乏形态学和生化异常改变可以解释。随着近年来人们生活节奏加快、饮食结构改变等, 本病的发病率呈逐年上升趋势, 对人们生活质量和工作造成很大困扰。罗马Ⅲ把IBS分为腹泻型 (IBS-D) 、便秘型 (IBS-C) 、腹泻便秘交替型 (IBS-A) 、不确定型 (IBS-U) 。临床研究发现, IBS的各种亚型中, IBS-D最为多见。 1 肝郁气阴证候证候观察 本病病位在肠, 与肝脾密切相关, 肝郁脾虚为主要病机, 脾虚以脾气虚、脾阳虚为主, 肝郁每易郁而化热, 所以往往形成虚实并见、寒热错杂证候。 1.1 肝疏泄失治的机制 肝属木, 喜条达, 恶抑郁, 主疏泄, 具有调畅气机, 调节情志活动和疏土助运的功能。肝疏泄有度, 则气机调畅, 气血调和, 心情舒畅, 脾升胃降, 水谷得以运化, 精微输布全身, 糟粕下传大肠。《素问·宝命全形论》云:“土得木而达”, 情志抑郁, 肝气失和, 肝气不疏, 可以导致肝疏泄失常, 若疏泄太过, 肝强凌弱, 横逆克脾, 或土虚木贼, 气机失调, 可见泄泻。如叶天士所谓:“肝病必犯土, 是侮之所胜也, 克脾则腹胀, 便或溏或不爽”;若疏泄不及, 木不疏土, 土壅失运, 如《医学入门》所言:“腹中之痛, 称为肝气……木郁不达, 风木冲击而贼脾土, 则痛于脐下”。不管是肝的疏泄太过还是疏泄不及, 二者均可引起脾升胃降的功能失调, 从而导致腹泻的发生。 现代医学认为本病是与个体心理状态有关的一种慢性心身疾病, 目前的生物-心理-社会医学模式提出“脑-肠轴”异常是本病的发病机制之一。而中医认为情志活动与肝关系最为密切, 是肝疏泄功能正常的重要表现之一;反之, 情绪不畅, 心情抑郁会影响肝的疏泄功能, 疏泄异常, 肝气郁结, 横逆犯脾, 从而导致肝脾不调, 即“肝-脾轴”之间的异常表现, 它是泄泻、腹痛发生的主要发病机理, 类似于现代医学“脑-肠轴”异常的发病机制观点。 1.2 见肝脾两脏病 脾虚是本病的发病基础。脾为后天之本, 气血生化之源, 主运化水谷和水液, 主升清。脾胃运化功能的正常发挥, 有赖于脾升胃降的协调平衡, 正如仲景所言:“四季脾旺不受邪”, 长期饮食不节, 使脾胃受损;或思虑过度, 耗伤脾血;或体劳过甚, 伤及脾气, 脾气虚弱, 不能受纳水谷, 运化精微, 则水反为湿, 谷反为滞, 清浊相混, 水走肠间为泄泻。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下, 则生飧泄”, 又云:“湿胜则濡泻”。又如《景岳全书·泄泻》称:“泄泻之本, 无不由于脾胃”, “凡遇怒气便作泄泻者, 必先以怒时夹食, 致伤脾胃, 故但有所犯, 即随触而发, 此肝脾两脏病也。盖以肝木克土, 脾气受伤而然。使脾气本强, 即有肝邪, 未必能入, 今即易伤, 则脾气非强可知矣。” 1.3 从网络化来理解“ 本病病机为肝郁脾虚, 本虚标实, 脾虚以脾气虚、脾阳虚为主, 主要表现为虚寒证候, 但由于同时兼有肝郁气滞, 气滞日久每易化热, 所以往往合并肝经郁热证, 正如清·王旭高所说:“五志郁极, 皆从火化……肝郁无疑……”。叶天士亦云:“肝者将军之官, 相火内寄, 得真水以涵濡。盖因情志不和则生郁, 言语不投则生嗔, 谋虑过度则自竭。斯罢极之本, 从中变火, 攻冲激烈。”而且湿邪久蕴肠腑也易化热, 所以常出现虚实并见、寒热错杂的临床表现, 这也是本病治疗困难, 容易复发的原因。 综上所述, 本病病程较长, 证候错综复杂, 往往肝郁气滞、脾胃虚弱、寒热错杂共见, 肝气郁结, 横逆乘脾则腹痛;脾气虚弱, 运化失常则泄泻, 如《医方考》曰:“泻责之于脾, 痛责之肝, 肝责之实, 脾责之虚, 脾虚肝实故令痛泻”, 故IBS-D的基本病机总离不开肝郁脾虚, 它贯穿于疾病发展的始终。 2 从肝脾论治 基于对IBS发病机理的认识, 刘沈林教授着重从肝脾论治本病, 采用抑木扶土, 调运中焦, 温中佐清, 疏中寓补, 散收兼施等治疗方法, 旨在调和肝脾。 2.1 肝脏要调理好肝、软肝和肝 2.1.1 疏肝理气—调肝首先要疏肝理气 肝为刚脏, 喜条达, 恶抑郁, 主疏泄, 具有调畅气机, 调节情志活动和疏土助运的功能, 只有肝气保持柔和舒畅,